1、游离小腿内侧皮瓣修复小儿肢体高能量损伤的特殊意义及相关问题探讨作者：陈雪松，肖茂明，王元山，管力，黄敢，张黎明【摘要】 目的研讨游离小腿内侧皮瓣对修复合并皮肤软组织缺损的小儿肢体高能量损伤的特殊运用价值及意义。 方法1999 年 1月2006 年 3 月对 10 例合并软组织缺损的小儿高能量严重肢体损伤运用吻合血管的小腿内侧皮瓣修复，并对术式特点、疗效进行分析。结果水中平均出血量 183 ml，平均手术时间 208 min，皮瓣全部成活。随访时间 1467 个月，平均 35 个月。外观、皮肤质地满意、 感觉恢复均达 S3 级以上，足 负重区修复者恢复正常步态，无溃疡发生，骨折愈合时间 49 个
2、月，平均 6.7 个月。通过调查表填写、临床观察未发现供肢循环障碍。 结论小腿内侧皮瓣可在止血带下快速切取，对小儿全身干扰小，该皮瓣含全套深浅血管、皮神经，可用于桥接重建循环，感觉修复方便，适用于各种复杂情况下的小儿肢体严重损伤修复。 【关键词】 小儿; 小腿内侧皮瓣; 肢体修复Abstract：ObjectiveTo report the clinical results of free medical leg flap containing posterior tibial vessels (FMLFPTV) in repairing of serious limb trauma caus
3、ed by highenergy in children and discuss the flaps unique superiorities.MethodFrom Jan.1999 to Mar.2006,FMLFPTV were obtained under tourniquet and applied in ten children suffered from serious limb and extremity injuries complicated by soft tissue defects,meanwhile,vessels and nerves were repaired w
4、ith the flaps corresponding tissues,moreover,broken bones and tendons were reconstructed.ResultAverage blood loss was 183ml and mean operative time was 208 min.All flaps were transplanted successfully with excellent results including satisfactory limb appearance.Followup ranged 14 to 67 months (aver
5、aged 35 months).Sensation has recovered to more than S3 in all cases.In those who were treated with this innervated flap to repair defects of weightbearing area of sole,no sore or ulcer occurred and normal gait recovered.Bone union took 49 months(averaged 6.7 months).Through investigation forms fill
6、ed by parents and clinical examination,no blood supply problem or morbidity was discovered in donor limbs.ConclusionFMLFPTV is easy to dissect under tourniquets with relative short operative time and less blood lost which especially benefits children.The flap is thin and has almost necessary related
7、 tissues for all reconstructive needs,for example,to bridge vessel and nerve defects,and offer excellent results.It is an easy and reliable method.Key words：children; posterior tibial vascular flap; reconstruction由于交通及工农业生产事故导致的，需实施显微外科手术修复的小儿高能量肢体损伤近年逐渐多见。小儿不同于成年人，其病理生理耐受限度低，长时间麻醉和较大创伤的复杂手术及大量输血可能潜
8、在严重并发症。小腿内侧皮瓣需牺牲重要的肢体供血血管，一般不做首选，但解剖概念简单，可在止血带下快速切取，皮瓣含全套深浅血管、皮神经，可用于桥接重建循环，感觉修复方便，几乎适用于所有复杂情况下的严重肢体损伤修复，针对小儿，有其特殊意义。本院自 1999年 1 月2006 年 7 月对 10 例合并软组织缺损的小儿严重肢体损伤运用吻合血管的小腿内侧皮瓣修复，取得满意疗效，并就相关问题进行探讨。1 资料与方法1.1 一般资料本组 10 例，男 8 例，女 2 例；年龄 3 5 岁；交通伤 8 例(病例1、38、10) ，重物 砸伤 2 例(病例 2、9)。病例 5 为摩托车轮绞伤导致的胫距关节、跗骨
9、间关节脱位合并内踝、足底皮肤坏死。病例 10 为交通伤强力摩擦导致的踝区外侧及足背大面积皮肤、伸肌腱、韧带、关节囊缺损，整个外踝及广泛跗骨表面骨质亦严重磨损、缺失，其余病例均存在不同程度及类型骨折。软组织缺损面积 8 cm6 cm14 cm9 cm(平均 65 cm2)。病例 1、4、8 为急诊修复，其余病例为院外转入(伤 后 617 d，平均 10.6 d)。平均手术时间 208 min(140340 min) ，术中平均出血量 183 ml(150300 ml) ，平均住院天数 17 d(1227 d)。随访时间 1467 个月，平均 35 个月(参见表 1)。表 1 一般病例资料 病例性
10、别年龄软组织缺损部位 AO/ASIF 骨折及 软组织1.2 手术方法全部患儿取仰卧位，采用静脉复合麻醉，深静脉置管( 对小儿术中、术后补液及营养支持十分重要)，留置导尿，手术在双侧止血带下(切实驱血)，分两组，供、受区同 时进行。皮瓣最大切取面 积 16 cm10 cm。病例 1 合并胫前动脉、腓深神经缺损，胫后血管栓塞，利用皮瓣携带的胫后动脉、隐神经桥接修复；病例 4 合并肱动脉大段挫伤、栓塞，利用皮瓣携带的胫后动脉桥接修复；病例 6 皮瓣胫后动脉与肱动脉端侧吻合；病例 2 桥接胫前动脉，其余全部与受区血管端端吻合。所有皮瓣大隐静脉与受区主要浅静脉端端吻合建立回流，尽可能采取桥接方式以利肢体
11、回流(病例 2、4、6)。根据皮瓣静脉回流压，必要时吻合深静脉。全部皮瓣利用隐神经重建感觉；同时采用直接吻合、游离移植、肌腱转位等方法修复肌腱损伤。对骨折整复，坚强固定或对原固定修整以求早期功能锻炼(表 2)。表 2 手术方法病例动脉受区血管吻合方式静脉吻合方式用于建立感觉的受区神经 1 胫前桥接大隐静脉桥接腓深神经 2 胫前桥接大隐静脉桥接隐神经 3 胫后端端大隐静脉端端胫神经4 胫后静脉端端 4 肱动脉桥接贵要静脉桥接臂内侧皮神经 5 胫后端端大隐静脉端端胫神经 4胫后静脉端端 6 肱动脉端侧头静脉桥接臂外侧下皮神经 7 胫后端端大隐静脉端端胫神经 8 胫前瑞端大隐静脉端端隐神经 9 胫后
12、端端大隐静脉端端隐神经 10 胫前端端大隐静脉端端隐神经1.3 术后处理常规给予“三抗”(抗生素、抗痉挛、抗凝 )治疗。使用镇痛泵，必要时给予强效镇静及静脉营养支持。皮瓣深部负压引流 4872 h，引流液在术后第 1 d、48 h 做培养及药敏试验。所有病人在康复师指导下按计划尽早开始功能锻炼。骨折术后一般不做石膏固定。2 结 果所有患儿未发生全身并发症。全部皮瓣成活，质地、外观满意，感觉恢复均达 S3 级以上。 2 例同时桥接修复主要血管者，肢体血功好。足负重区修复者恢复正常或基本正常步态，正常穿鞋，可跑跳，无溃疡发生及“面 团滑动” 感 (表 3)。X 线片证实的骨折愈合时间 49 个月，
13、平均 6.7 个月。通过调查表填写、临床观察未发现供肢循环障碍（图118）。表 3 足负重区重建治疗结果病例随访时间(月)皮瓣感觉功能步态 327S3+正常 517S3 基本正常 738S3 正常图 1 交通伤导致的 4 岁小儿踝周复杂的开放性骨骺损伤，关节脱位，合并皮肤、胫前血管、腓深神 经、关节囊、伸肌腱缺损（病例 1） 图 2 骨折脱位整复，动力重建防止术后马蹄内翻 图 3 小腿内侧皮瓣移植修复创面同时桥接胫前及足背动脉、大隐静脉、腓深深经 图 4 术后 1 年，展示肢体外观及背伸功能 图 5 展示跖屈功能 图 6 交通伤导致的 5 岁小儿足、踝部背、外侧皮肤关节囊、侧副韧带广泛缺损，跗
14、骨表面、外踝亦被严重磨损（病例 10） 图 7 彻底扩创， 稳定关节，肌腱 转位防止术后马蹄内翻（皮瓣已吻合好血管并翻向上方） 图 8 运用小腿内侧皮瓣 I 期修复重建术后 4 个月后肢体外观 图 9 展示动力重建后背伸功能 图 10 展示足跖屈功能 图 11 交通伤导致的 3 岁小儿足底负重区及踝周软组织缺损（病例 5） 图 12 运用小腿内侧皮瓣修复术后 18 个月足底外观 图 13 展示跖屈能力 图 14 展示足背伸功能 图 15 交通伤导致的 4 岁小儿肱骨下段骨折并软组织坏死,缺损(病例 6) 图 16 坚强固定骨折 图 17 小腿内侧皮瓣修复创面术后 4 周情况 图 18 展示伸肘
15、功能3 讨 论3.1 游离小腿内侧皮瓣的适用情况针对肢体严重性开放外伤，治疗的重要治疗目的之一就是使创面获得足够的软组织覆盖。而用于修复创面皮瓣的选择取决于创面的解剖位置，大小及其周围软组织条件2。20 世纪 90 年代初期，Masquelet 等3认为皮神经的营养血管对皮肤血供具有重要作用，并提出神经皮瓣的概念。此后，皮神经营养皮瓣在各级医院得到广泛运用4，5，很大程度上代替了吻合血管的游离皮瓣。但此类皮瓣仍然存在不同程度静脉回流问题，修复面积及修复部位受限，并且蒂部臃肿，难以重建感觉，往往只能单纯覆盖创面。吻合血管的游离皮瓣移植手术相对复杂，风险亦较高，但其优点又正好是皮神经营养皮瓣或其他
16、带蒂皮瓣所不具备，如果合理选择，可以接近“ 缺什么补什么，缺多少补多少”的理想状 态。创面修复工作的目的除消灭创面外， 还应当改善受到创伤的骨及软组织的血液循环，防止骨组织缺血带来的后期感染和骨不连6。游离皮瓣对局部血供的主动改善是皮神经营养皮瓣无可比拟的，笔者认为这是本组患者未发生严重感染及骨折得以按期愈合的重要原因。小腿内侧皮瓣可在止血带下快速切取，含全套深、浅血管、皮神经，可桥接缺损的肢体主要血管以重建循环，皮瓣能够获得感觉，也可根据外周神经损伤的情况，选择必要的隐神经长度，起到带血管神经移植的作用。笔者虽没有运用此方法修复重要神经干的经验，但桥接腓深神经的患者已获得满意的趾短伸肌肌力和
17、第一趾蹼感觉功能。此外，该皮瓣能同时携带部分胫骨骨质修复骨缺损，因此，小腿内侧皮瓣适用于各种复杂，不宜选择皮神经营养皮瓣及其它带蒂皮瓣移植的复杂小儿肢体创伤，尤其是需要桥接血管重建循环的患者。Hahn 等7对 11 例肩胛皮瓣修复足部缺损总结后得出结论，认为儿童的血管相对口径大于成年人，吻合较为简单，其组织修复能力更强，感觉运动功能更易于恢复，其通过肩胛皮瓣移植，同时修复肌腱及早期功能锻炼获得很好效果。笔者认为，这也是本组皮瓣获得全部成功及肢体功能满意的重要原因，但肩胛皮瓣无法在止血带下切取，体位不方便，可以用的组织结构不如小腿内侧皮瓣丰富，重建感觉困难，对于小儿，后者似乎更为适宜。3.2 小
18、腿内侧皮瓣对修复小儿足负重区的意义小腿内侧皮瓣质地好，不臃肿，修复足跟及足底负重区可获得满意的外观，特别是通过隐神经与胫后神经吻合可获得良好的深浅感觉。本组均可正常穿鞋，恢复跑跳能力。笔者认为除该皮瓣厚度适宜外，感觉功能恢复好也是患儿康复好的重要原因。Sonmeiz 等8对比了未行感觉重建的游离皮瓣移植和游离肌瓣加断层皮片移植的方法重建足底负重区的效果，发现皮瓣组在疼痛及溃疡形成以及感觉恢复情况均明显好于另一组。Kobus 等9对比了自 19972001 年 187 例足底缺损修复患者(26 例为游离皮瓣)，发现皮瓣，尤其是带感觉皮瓣修复效果较好，其中最好的是足背皮瓣及前臂皮瓣，这两个皮瓣与小
19、腿内侧皮瓣的共同之处都是厚度适宜，并且感觉修复方便。Hamalaihen等10发现，未行感觉重建的足底缺损患者即使看起来步态良好，在闭眼时行走摇晃度将明显增加，并与感觉缺失程度正相关。因此，厚度适宜、质地好的带感觉皮瓣移植是足负重区修复的首选，而小腿内侧皮瓣完全满足这一要求。3.3 关于手术时机本组患者实施手术时间由急诊手术至伤后 17 d 不等。虽均取得良好效果，但根据修复重建外科原则，还是应力争尽早修复，最好在初次手术时进行。Brenner 等11将早于 120 h 定为早期，提出创伤后软组织缺损早期给创面覆盖可降低感染等并发症，并获得更好的治疗效果。Rinker 等12提出在 7 d 内
20、手术并发症少于超过这个时段者，Cierny 等13 也将 7d 内手术定为早期。3.4 切取小腿内侧皮瓣后对供肢的影响本组患者通过调查表填写、临床观察未发现供肢循环功能障碍，这可能与小儿机体代偿适应能力强不无关系，但通过随访期彩超检查，目前尚无证据证明供肢胫前及腓动脉有明显代偿增粗，有待更长时间观察。王利等14亦报告 6 例接受该皮瓣移植手术患者经 1 年随访未见缺血改变。笔者认为，对于小儿，只要不存在血管变异，该手术是安全的，但该皮瓣毕竟牺牲一条重要的肢体供血血管，仍应严格把握适应证。【参考文献】1 荣国威主 译.骨科内固定M.北京：人民卫生出版社,1995，81-117.2 Pollak
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