1、浙 江 省 台 州 医 院手 术 知 情 同 意 书姓名: 褚小云 病区 骨 9 床号 26 住院号 00401483简要病情及术前诊断：1.患者女性，56 岁，农民，因“双髋疼痛 7 年,行走困难 3 年”入院。已行右人工全髋关节置换，恢复良好。2.查体：双腿不能独立站立，髋部无明显肿胀，后部压痛，双髋活动受限，Thomas 征（） ，Allis 征（ ） ，双足感觉活动正常。3.辅助检查：(本院 06.02.22)X 线: 两侧髋臼发育不良术前诊断：两侧髋臼发育不良，骨性关节病手术指征：诊断明确，非手术治疗无效， 全身情况耐受手术 患方要求手术拟施手术名称：左人工全髋置换术手术方式：后外侧
2、入路, 进口生物型全髋关节假体（LINK）术前准备及防范措施：1 完善各项术前辅助检查。血、尿、粪常规，术前免疫四项，凝血系列，血生化，胸片，心电图等；2 术前从影像学资料中了解详细的情况，制定详细的手术方案；3 术中仔细操作，加强无菌观念，严密止血，严格按照解剖入路减少手术的创伤，充分显露手术部位；4 术中多次透视确认植入物位置良好，术后引流彻底，观测认真仔细，术后并制定出详细的康复方案和计划；5 预防性应用抗生素，术后抗感染治疗；手术审批医师：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有较高
3、的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发病症。我作为主刀医生保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。手术中可能出现的意外和风险术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡难以控制的大出血不可避免的邻近器官、血管、神经损伤病情变化导致手术进程中断或更改手术方案除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：1 假体安放困难，位置及牢固度不佳;2 脂肪栓塞可能，严重者可危及生命;3 假体支撑骨破裂、骨折;4 根据术中所见
4、及治疗需要，更改假体类型或治疗方案或中断本次手术;5 术中重要脏器功能衰竭.手术后可能出现的意外和并发症：术后出血、局部或全身感染、切开裂开、脏器功能衰竭（包括 DIC） 、水电解质平衡紊乱术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停诱发原有或潜在疾病恶化术后病理报告与术中快速病理检查结果不符再次手术除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：1 血肿形成，创口感染，需要拆除假体。2 深静脉血栓形成，脂肪栓塞等危及生命,心脑等脏器栓塞.3 人工关节脱位可能。4 肢体肿胀、萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等肢体功能障碍。5 患肢畸形或肢体不等长。6 假体的不相容、松动、下沉、移位、磨损、断裂等，需行翻修术。7 假体支撑骨骨折，骨溶解及异位骨化。8 关节置换后聚乙烯磨损，影响假体功能, 颗粒病。9 其他假体置换术可能发生的并发症。上述情况医生已讲明。在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。患 方 签 字： 年 月 日主刀医生签字： 年 月 日
