1、围术期输液,围术期常用液体,常用晶体液,常用胶体液,围术期输液,围术期输液经历变化,50年代，Moore主张严格限制输液量 60年代，Shires增加术中输液量 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾 90年代，血液保护、血液稀释 新世纪，液体代谢动力学指导输液,术中输液目的,维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定,术中输液 需解决问题,量,质,术中输液量,输液总量包括 补偿性扩容 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失,补偿性扩容,麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心
2、、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,生理需要量,4 2 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充,每小时需要量,生理需要量,实例：70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/h另每天需能量110kcal24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+11.5mmol/L,累积缺失量,累积缺失量=生理需要量禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量 根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量 累积缺失量主要在手术前纠正 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充,继续丢失量,术
3、中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为134、与胶体比11。符合输血指征应输血 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30100%。用晶胶液以21补充 术中尿液以晶体液补充 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 COP1517mmHg，需补充胶体,输血指征,美国NIH推荐Hb60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L,输血指征,卫生部输血指南（2000年） Hb100g/L 不必考虑输血 Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和
4、其他脏器器质性病变 急性出血量大于30%血容量可输入全血,第三间隙缺失量,主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关 较小手术：23ml/kg/h 中等手术：46ml/kg/h 有较大暴露创面手术：710ml/kg/h,术中输液方案制定,术前病人评估，计算已缺失量,计算每小时生理需要量,计算禁食所致缺失,麻醉引起的相对血容量不足,术中出血及体液丢失,第三间隙丢失,举例,70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输
5、液方案,术前无额外缺失量 每小时需要量：4-2-1法则410+210+150=110ml/h 禁食缺失量：11010=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完,补偿性输液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg计算=770=490ml 麻醉诱导前1520min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完 每小时补充生理需要110ml,5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以341、胶体液以11补充 6. 第
6、三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计,此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml 生理需要=4110=440ml 累计缺失=11010=1100ml 继续缺失=3504=1400 ml或胶体500ml 第三间隙缺失=4203+200=1460ml 补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环,术中输液实际可分二步,第一步：扩容首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE第二步：维持继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量,术中输什么？,术中输血的指征无可争议 特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高渗盐水等 争论的关键是输晶体液还是胶体液 晶胶比为21、11或其他，应无定论，需视具体情况而定,影响液体选择的因素,晶胶体液比较,影响液体选择的因素,晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容量的效应 容量替代需晶体量是胶体量的3倍 大多数手术病人细胞外液不足超过血管内容量不足 胶体液可快速纠正严重血容量不足 快速输入大量晶体液(45L)，常引起有意义的组织水肿,输液是否合适的指标,血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡：DO2=QCaO210DO2600ml/min/m2 内脏灌注良好：尿量50ml/hpHi7.32 其他：呼吸系统、临症状、体征等,
