1、胰十二指肠切除术后并发胰漏诊治分析【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除术后并发胰漏的相关因素。方法：58 例患者根据手术后有无胰漏分为胰漏组和愈合组，分析与胰漏发生相关的因素。结果：两组的白蛋白、总胆红素、术中失血量、胰管直径、胰腺质地，以及游离胰腺残端长度相比较，差异有显著性意义（P 均 0.05）。结论：胰漏的发生与高胆红素血症、术中出血量、胰管直径、胰腺质地及游离胰腺残端长度有关。细致的外科操作技术是预防胰漏发生的关键。 【关键词】 胰腺 十二指肠 胰漏 诊断 治疗胰十二指肠切除术难度高,手术范围大,损伤广泛,术后并发症多且死亡率高。胰漏是其中最严重的并发症之一。本文就胰十二指肠切除术后并
2、发胰漏的相关因素探讨如下。1 临床资料20022008 年间我院共施行胰十二指肠切除术 58 例, 其中胰漏7 例（12.07%）。58 例中男 32 例, 女 26 例, 年龄 3377 岁，平均 55岁；病程 7 天7 个月；胰头癌 22 例，壶腹部癌 11 例，胆总管下段癌9 例，胰腺囊腺癌 3 例，胰腺囊腺瘤 2 例，十二指肠乳头癌 9 例，胆囊癌 2 例;术前黄疸者 44 例，无黄疸者 14 例；以黄疸进行性加深为主诉者 13 例，伴右上腹痛胀不适 9 例，消瘦、乏力 15 例; 手术时间 3 小时10 小时;平均住院 31.4 天。2 手术方法本组患者中行胰十二指肠切除术 55 例
3、，消化道重建方式:Child 法，捆绑式吻合, 放置主胰管支架引流管;行胰胃吻合 3 例。胰漏诊断标准：根据 Cullen1等的研究，术后 310 天以上，手术放置的引流管中的淀粉酶浓度升高(大于血淀粉酶浓度的 3 倍以上) ，液体量超过 50ml，并有下列 临床表现中的一项或以上者可诊断胰漏：腹膜刺激征；进行性腹痛；体温38.5；白细胞计数15109/L ；或经放射学证实，或再次手术中确诊为胰漏或吻合口裂开。本组的诊断按此标准进行。统计学方法：应用 SPSS 16.0 统计软件包进行数据处理，计量资料采用单因素方差分析,计数资料采用 2 检验。3 结 果58 例术后共发生并发症 10 例，其
4、中胰漏 7 例（12.07% ），胆瘘 1 例（1.72%），术后出血 1 例（1.72%），肠梗阻 1 例（1.72%）;功能性胃排空障碍 3 例（5.17%），肺部感染 5 例（8.62%），肝肾功能衰竭 2 例（3.45%），切口裂开 3 例（5.17%）;二次进腹 2 例（3.45% ）;死亡 3 例,总死亡率为 5.17%。死亡原因，肝 肾功能衰竭 2 例（3.45%），上消化道出血 1 例（1.72%）。根据术后有无胰漏发生将患者分 为胰漏组 7 例和愈合组 51 例。胰漏组平均年龄较愈合组稍大,但差异无显著性意义(P 0.05)。胰漏组术前血色素、血糖与愈合组相比, 差异无显著性
5、意义(P0.05)。胰漏组术前白蛋白较愈合组低, 差异有显著性意义(P0.01)。胰漏组术前的总胆红素明显高于愈合组, 差异有显著性意义(P0.01)。胰漏组术中出血量多于愈合组,差异有显著性意义(P0.01),两组手术时间比较,差异无显著性意义(P0.05)。胰漏组胰管直径较愈合组小,差异有显著性意义(P0.01),见表 1，2。表 1 两组相关指标比较与愈合组比较，*P0.01 胰漏的发生与性别无关，与胰腺组织的质地有关，胰腺质软者胰漏的发生率明显高于胰腺质硬者，差异有显著性意义(P0.05)。游离胰腺残端长度3cm 者胰漏发生率高于残端长度3cm，差异有显著性意义(P0.05)，见表 3
6、。表3 性别、胰腺质地及游离胰腺残端长度与胰漏发生率的关系4 讨 论 4.1 胰漏发生的原因和影响因素 近 20 年的实践，胰十二指肠切除术后胰漏的发生率已由 52.8%降至 13.5%，与胰漏相关的术后死亡率约为 7.9%。本组发生胰漏 7 例， 发生率 12.07%。研究认为，胰漏的发生与众多因素有关，并非单一因素所致。发生胰漏的危险因素有年龄的大小、术前胆红素水平、血清白蛋白水平、胰腺质地、胰管的粗细以及失血量较大等。影响胰漏的一些非技术因素,如年龄、术前黄疸、胰管细小、胰腺质地柔软,急诊手术以及术中失血增加、内支撑管失败等均与增加胰漏的危险有关2,3 。本组资料显示，胰漏组与愈合组年龄
7、差异无显著性意义(P0.05) ，胰漏 组术前的总胆红素明显高于愈合组(P0.01),与文献报道一致,说明高胆红素血症对胰漏发生有一定影响, 这可能与胆汁酸反流入血抑制机体的免疫反应和愈合能力有关。而对愈合影响较大的因素除白蛋白与胰漏有关外, 其他如贫血、糖尿病等,与胰漏发生的关系并不明确。本组资料还发现，胰漏的发生与术中出血量有关,与手术时间和性别无关。Uchida4等研究表明，胰腺纤维化程度与胰腺外分泌功能显著相关, 是胰肠吻合口漏的重要因素。Bassi5等通过前瞻性随机比较研究发现，纤维化胰腺吻合口漏发生率明显降低, 同时还发现胰管的直径是胰漏发生的另一危险因素, 直径越小,吻合口漏的机
8、会越大，胰漏组的胰管直径明显小于愈合组(P0.01)。本组研究发现, 无纤维化质软胰腺 Whipple 术后胰漏发生率明显高于纤维化质硬胰腺（P0.05），可见胰腺质地和胰管大小与 PD 术后胰漏发生直接相关。主要原因可能是由于纤维化, 质硬的胰腺残端易于缝合,且胰腺纤维化可能提示胰腺外分泌功能不全, 故术后发生胰漏的可能性较小。胰管细小, 不易行黏膜对黏膜缝合,可增加胰漏的危险性；胰管扩张则减小缝合难度, 降低了胰漏的危险性。4.2 胰漏的防治 加强围手术期的处理是预防胰漏的重要措施。壶腹周围癌早期诊断困难,患者常有黄疸、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等,因此，术前、术后静脉营养,纠正
9、水电解质紊乱及常规应用质子泵抑制剂, 改善患者术前的营养状况、 纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰漏的基础。不仅为手术创造条件,而且对防止胰漏及应激性溃疡的发生也有一定作用。细致的外科操作技术是预防胰漏发生的关键。施术人员固定，技术熟练，以及捆绑式胰肠吻合术的应用。捆绑式胰肠吻合术是国内学者设计的一种简便、安全的吻合方法,它的操作要点主要有离断胰腺、空肠套准备、吻合、捆绑四个步骤6。 发生胰漏后通 畅引流是关键。本 组均予自制双套管（用常用硅胶管内置硬膜外导管）一路予生理盐水冲洗，一路予持续负压吸引，并定期更换引流，取得了较好的效果。早期肠外肠内营养支持对胰漏病人的恢复很重要，术中距 Treit
10、z 韧带 40cm 左右内置营养管，并将空肠缝合于侧腹壁，术后可早期给予肠内营养，更有利支持治疗。此外,术后使用雷尼替丁和 5FU,两药均具有抑制胃及胰腺分泌作用,联合应用有明显协同作用,由于胰腺外分泌受到暂时抑制,有利胰肠吻合口愈合,有助于预防胰漏发生7。【参考文献】1 Cullen JJ,Sarr MG,llstrup DM.Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy:incidence,significance and management .Am J Surg,1994,168（4）:2952982 Marcus
11、SG,Cohen H,Ranson JH.Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg,1995,221（6）:6356453 胡万青,江 艺,吕立志.胰十二指肠切除术的并发症和术前相关因素分析(附 67 例报告).临床外科杂志,2002,10:20214 Uchida E, Tajiri T, Nakamura Y, et al. Relationship between grade of fibrosis in pancreatic stump and postope
12、rative pancreatic exocrine activity after pancreaticoduodenectomy: with special reference to insufficiency of pancreaticointestinal anastomosis.J Nippon Med Sch,2002,69(6):5495565 Bassi C, Falconi M, Molinari E, et al. Ducttomucosa versus end toside pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy:results of a prospective randomized trial.Surgery,2003,134(5):7667716 彭淑牖 ,吴育连,彭承宏，等 .捆绑式胰肠吻合术( 附 28 例报告). 中华外科杂志,1997,35(3):158 1597 陈世洪，张永进，周五一，等.胰十二指肠切除术有关问题探讨.中国现代医学杂志,2000,10(9):5658
