1、走进健康保险,个险营销管理部 2005.8,主要内容,人寿与健康保险介绍健康保险基础知识社会医疗保险知识介绍,健康保险定义 健康险与一般寿险的区别,健康保险的定义,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的医疗费用开支和收入损失获得补偿的一种人身保险。,健康保险的定义,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的医疗费用开支和收入损失获得补偿的一种人身保险。,健康保险的定义,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的医疗费用开支和收入损失获得补偿的一种人身保险。,健康保险的定义,健康保险是
2、以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的医疗费用开支和收入损失获得补偿的一种人身保险。,我国医疗费用的增长,医疗费用一直在涨！,过去五年人均收入与医疗费用增长对比,1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。,2003年全国门诊和住院人均医疗费用,2003年，卫生部门综合医院平均每一个门急诊病人花费108.20元；平均每一住院病人医疗费用3,910.70元。医院级别越高,病人医疗费用越高。,健康保险的定义,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的医疗费用开支和收入损失获得补偿的一种人身保险
3、。,人身保险的分类,根据不同的标准，人身保险有不同的分类。按照保险责任的不同，人身保险可以分为：,人身保险,健康保险 意外伤害保险 人寿保险,人身保险的定义,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人的生命或身体因意外事故、疾病、衰老等原因，以致死亡、残废，或丧失劳动能力，或年老退休，或保险期满时生存，保险人按照保险合同的规定，向被保险人或受益人给付保险金或年金。,人身保险的分类,根据不同的标准，人身保险有不同的分类。按照保险责任的不同，人身保险可以分为：,人身保险,健康保险 意外伤害保险 人寿保险,死亡保险 生存保险 生死两全保险,健康保险与一般寿险的区别,健康保险 定价基础主要
4、是疾病发生的概率、疾病平均费用支出额 给付频率高，难于管理 多为短期险种,一般寿险 定价基础主要是生命表（死亡率、生命期望） 给付频率相对较低 长期险种、终身险种居多,主要内容,人寿与健康保险介绍健康保险基础知识社会医疗保险知识介绍,健康保险分类健康保险的定价与承保,疾病保险,收入保障保险,医疗费用保险,一、按保险责任分类,住院开销 每日住宿加护病房收费住院杂费 （临床服务、X光检查、药物、医疗包扎、手术房费用、救护车费用）住院期间的医生巡诊费外科医生收费麻醉师收费入院前的治疗费,注：一般情况下，保险公司会列明每一项保障的最高保障限额。,1.医疗费用保险 -以约定的医疗费用为给付保现金条件的一
5、类健康保险,门诊费用出院后的治疗费普通门诊费用紧急意外治疗,保险公司会提供多种可选项目、档次供投保人选择以偿还费用的方式给付利益：被保险人先支付医疗费用，再向保险公司申请理赔有一定的免赔额或免赔比例限制等待期（观察期）的规定保费一般以年龄组别为依据,医疗费用保险的主要特点,疾病保险,收入保障保险,医疗费用保险,一、按保险责任分类,2.疾病保险-以疾病为给付保险金条件的保险，即只要被保险人患有保险条款中列明的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可以获得定额补偿。疾病保险最典型的产品就是重大疾病保险。,重大疾病保险被保险人一旦患上保单所列明的其中一种重大疾病，或需要进行某种特定重大手术
6、，保险人给付被保人一笔保险金赔偿。根据保障期限可分为短期（一年期）重大疾病保险、长期重大疾病保险和终身重大疾病保险。,一般情况下，这类保险承保的病种及手术都需要承担高昂的治疗费用。,被保险人一旦确诊，可获一笔一次性赔偿有指定的等待期没有限制如何使用重大疾病赔偿金有最低和最高投保年龄及保险金额的限制,重大疾病保险的主要特点,疾病保险,收入保障保险,医疗费用保险,一、按保险责任分类,3.收入保障保险,收入保障保险是收入损失补偿的产品。当被保险人在合同范围内因意外或生病，导致完全残障而失去工作能力，保险公司弥补被保险人失去的部分收入。收入保障保险也称为“残障收入保险”、“收入延续保险”。,费用补偿型
7、定额给付型津贴给付型,二、按给付方式分类,1.费用补偿型健康险指保险人以被保险人在医疗诊治过程中发生的合理医疗费用为依据，按照合同约定，补偿其全部或部分医疗费用。,这类保险在理赔时需要提供原始医疗费用收据，适合没有社会医疗保险或其它保障的人群投保。,2.定额给付型健康险指不考虑被保险人的实际费用支出，被保险人因疾病或意外住院发生特定种类疾病或治疗方式，保险人以合同约定的标准一次性给付现金赔偿。,这类保险在理赔时一般不需要提供医疗费用单据。重大疾病保险基本都属于此类。,3.津贴给付型健康险指不考虑被保险人的实际费用支出，被保险人因疾病或意外住院，保险人以合同约定的标准每日给付现金赔偿。,因意外住
8、院无等待期，因疾病住院有等待期单一被保险人在保单有效期内索取的赔偿有限额，通常以天数表达，保险公司比较容易控制经营风险 按日计算住院利益，理赔一般不需要提供医疗费用单据，手续简便 赔偿数额固定，赔偿额不因拥有其他医疗保险保障受到影响，给与被保险人充分保障，是社会医疗保险的良好补充,津贴给付型健康险主要特点及优势,主要内容,人寿与健康保险介绍健康保险基础知识社会医疗保险知识介绍,健康保险分类健康保险的定价与承保,影响健康险产品定价的因素,疾病经验,投资收入,营业费用,医疗费用膨胀,保障范围,保险公司的盈利,缴费方式,健康保险的定价与承保,影响个别被保人费率的因素,年龄,性别,身体状况,职业,续保
9、率,缴费方式,索赔经验,定价,承保 是保险公司考虑是否要接受投保申请的过程，以及一旦接受的话，需要施加哪些条款。承保的主要目的是确保所征收的保费能反映投保人的索赔风险。人寿保险的承保，最关注死亡率；健康保险的承保，最关注疾病发生率。,影响承保的风险因素,健康相关因素,非健康因素,病历被保人目前身体状况,财务因素 职业因素 年龄因素 其它因素,业余爱好,习惯,不同健康保险重视的承保因素,医疗费用保险重视投保人的病历及目前的身体状况 残障收入保险重视投保人收入、是否稳定、财务状况、职业风险 重大疾病保险重视投保人的病历及目前的身体状况、抽烟习惯、家庭病史,团体保险承保考虑的因素,团体存在的原因团体
10、的稳定性团体的规模被保公司的业务性质雇员所属的级别参与率团体成员的年龄及性别预期的继续率以往的索赔经验医疗费用通货膨胀,承保资料的来源：,投保单保险公司名称所申请保单的详情以往的申请及现有保单的资料保险人的健康详情及习惯投保人声明与授权体检报告主治医生报告辅助问卷,销售人员是第一核保人，需要帮助客户详实填写资料，加速承保过程。,最终承保决定,标准风险次标准风险 -保单调整 不保事项 额外保费 调整保险利益 延期承保拒保,保险公司最终会以书面形式通知投保人承保决定，如果投保人同意并缴费，保障就生效。,主要内容,人寿与健康保险介绍健康保险基础知识社会医疗保险知识介绍,我国的社会基本医疗保险,社会医
11、疗保险是由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。,基本医疗保险的覆盖范围,基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。,建立城镇职工基本医疗保险制度,【目标】用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要,基本保障 广泛覆盖 双方负担 统帐结合,基本保障、广泛覆盖、 双方负担、统帐结合,1、基本保障：“保”而不“包”。国家只向参保职
12、工提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。 2、广泛覆盖：城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。 3、双方负担：用人单位和职工个人共同缴费。 4、统帐结合：我国基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，由统筹基金和个人账户两部分构成。,基本医疗保险,统筹基金,个人帐户,基本医疗保险费的缴纳,用人单位缴费：全部职工缴费工资基数之和的6%； 职工缴费：个人缴纳基本医疗保险费率应控制在职工工资收入的2%左右。 随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。,个人账户及统筹基金支付项目,统筹基金的支付标准,起付标准按上一年当地职工平均工资的10%确定。 最高支付限额按上一年当地职工平均工资的4
13、倍确定。 支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付。,统筹基金的支付比例关系 北京市基本医疗保险,起 付 标 准,最高支付限额,按上一年本市职工平均工资的10%确定。1300元,按上一年本市职工平均工资的4倍确定。7万元,支付比例,按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付。,三级医院 二级医院 一级医院 起付线至3万 基金85% 基金87% 基金90% 3万至4万 基金90% 基金92% 基金95% 4万至统筹 基金封顶线 基金95% 基金97% 基金97%,北京市基本医疗保险 统筹基金支付比例,基本医疗保险不予支付的费用,在非本人定点医疗机构就诊（
14、除急诊）和在非定点零售药店购药 因交通事故造成伤害的 因本人违法造成伤害的 因责任事故造成伤害的 因自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的 因医疗事故造成伤害的 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用。,商业医疗健康保险是社会医疗保障体系的重要组成部分,城镇居民医疗保障情况,农村居民医疗保障情况,我国医疗保险覆盖简况,社会基本医疗保障是健康保障体系的基础，商业医疗保险是重要组成部分，二者优势互补，缺一不可。,课程回顾,人寿与健康保险介绍健康保险的定义健康保险与一般寿险的区别 健康保险基础知识医疗费用保险 按保险责任划分 疾病保险-重大疾病保险失能收入保险健康保险分类费用补偿型按给付方式划分 津贴给付型定额给付型健康保险的定价与承保 社会医疗保险知识介绍,谢谢大家！,
