1、一例老年支扩伴感染患者病例讨论上海交通大学附属第一人民医院临床药学培训基地带教老师 徐红冰呼吸科学员 李祥鹏2012-12-19内容提要患者病史摘要分析讨论点讨论点分析123患者病史摘要基本信息：患者，男性， 84岁。主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘 70年，再发加 重一月。现病史现病史：患者 70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约 1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。患者于 2012.11.2就诊于欧阳社区卫生
2、服务中心，查血常规： WBC:10.2*109/l, CRP:22mg/l, Hb:94g/l. 予以 “ 头孢替安 ” 治疗 4天，无明显效果，11.19就诊于我院门诊，查胸部 CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。 既往史l 患者有 类风关 病史 4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。 l 3次因 肠梗阻 行手术治疗，术中进行输血 1次，目前长期中药调理。 70年前因阑尾炎行 阑尾切除术 。 1996年因 视网膜脱落 行手术。 20多年前因 骨折 行股骨颈手术
3、。l 有 青霉素过敏 史，否认其他药物及食物过敏史。l 无烟酒不良嗜好体格检查l 查体： T36.2 P80 次 /分 R18次 /分 Bp150/90mmHgl 神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率 80 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显， 双手掌指关节、指间关节畸形明显 ，双下肢无浮肿。杵状指（ -）。辅助检查l 2012.11.9胸部 CT： 双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。 纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。l 2012.
4、11.19胸部 CT：检查所见双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。 l 检查结论： 双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。 纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 辅助检查2012.11.23床旁胸片：双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。 检查结论：
5、双肺支气管扩张伴感染 ，请结合临床。 主动脉硬化。入院诊断入院诊断： 支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎诊疗计划：1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌， CRP，心电图等。2.头孢噻肟 （凯福隆）抗炎、 氨溴索 （沐舒坦）化痰、 布地奈德 +复方异丙托溴铵 雾化吸入治疗。3.其他对症及支持治疗。病程录2012-11-21 首次病程记录l 患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。l 初始治疗方案：l (西乐葆 )塞来昔布 胶囊 200mg*6粒 200mg 每日两次 8,20 11.21-11.23l 盐酸氨溴索片 30mg*20片 30mg 每日三次
6、 8,12,17 11.21-12.14l 头孢噻肟 钠注射剂 1g*1支 2g 每日两次 8,17 11.21-11.26 l 复方异丙托溴铵 吸入液 2.5ml 每日两次 8,17 12.21-12.26l 吸入用布地奈德混悬液 2mg 每日两次 8,17 12.21-12.26 2012.11.22心超：主动脉瓣钙化， EF55%。加用 阿奇霉素片 250mg po qd（ 8） 11.22-11.242012.11.26患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转 .尿液分析：红细胞： +，白细胞： 2-3，尿隐血： +3，尿葡萄糖： +-，尿蛋白： +予 甲羟孕酮片 口服， 帕尼
7、培南倍他米隆（克倍宁） 1.0gbid抗感染治疗。2012.11.27血细胞分析 (五分类） 白细胞： 7.40(*109/L)， 血红蛋白： 86.00(g/L)，血小板： 257.00(*109/L)， 中性粒细胞比率： 79.70(%)。 CRP：7.7(mg/L)。钾： 5.90(mmol/L)， 肌酐： 196(umol/L)，尿素： 11.1(mmol/L)，总蛋白： 61.4(g/L)，白蛋白： 23.6(g/L)，血清前白蛋白： 222.5(mg/L)，患者 血钾高予呋塞米利尿 ，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全， 帕尼培南倍他米隆减量1.0gb
8、id0.5gqd 。同时患者低白蛋白血症，予申请人体白蛋白静滴。2012.11.28患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适。钠： 126.00(mmol/L)，钾： 5.49(mmol/L)加用 降钾树脂 （聚磺苯乙烯）降低血钾，加用 络活喜 （苯磺酸氨氯地平）降血压。2012.12.6患者现一般状况好转，体温平。停用静脉抗菌素，改用左氧氟沙星 0.5g口服 。2012.12.7白蛋白 10g 静滴，改善患者营养状况。出院带药2012.12.13v 患者一般情况可，体温平，咳嗽咳痰明显好转，无恶心呕吐，四肢乏力及活动后气促等症状好转，查体： BP： 135/70mmHg，双肺呼吸音
9、粗，未闻及干湿啰音。心率 70 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。v 出院带药：v 1) (速力菲 )琥珀酸亚铁 片 0.1g/片 每日 3次 每次 2片 v 2）（可乐必妥片 )左氧氟沙星 0.5g/片 每日 1次 每次 1片 3) (沐舒坦片 )盐酸氨溴索片 30mg/片 每日 3次 每次 1片 4）（奥克） 奥美拉唑 20mg/片 每日 1次 每次 1片 v 5）（络活喜） 氨氯地平 5mg/片 每日 1次 每次 1片抗菌素调整方案11.21 11.28 12.6 12.1411.2411.22 11.26头孢噻肟2.0g bid阿奇霉素250mg po停阿奇霉素停头孢噻肟换克倍宁1
10、.gbid克倍宁剂量调0.5g qd停克倍宁左氧0.5g po qd左氧0.5g po 出院克倍宁：帕尼培南倍他米隆其他合并用药第 16 页塞来昔布 0.2g bid po 11.21-11.23美洛昔康 7.5mg bid po 11.23-11.28氨溴索片 30mg tid po复方异丙托溴铵 2.5ml（含 0.5mg异丙托溴铵和 3mg沙丁胺醇）雾化 bid布地奈德 2mg 雾化吸入 bid全程应用氨氯地平（络活喜） 5mg qd(8)11.28-12.14琥珀酸亚铁片 0.2g tid po 12.4-12.14甲羟孕酮 250mgqd（ 17） po 11.26-奥美拉唑胶囊20
11、mg qd（ 8） po11.28-白蛋白 10g 静滴止疼药 止咳化痰平喘抗高血压药 其他病史小结住院日期 2012.11.21-2012.12.14 住院天数 23天入院诊断 ：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 出院诊断 ：支气管扩张症伴感染 高血压病 慢性肾功能不全 中度贫血 类风湿关节炎 肝囊肿 胆囊结石 胆囊炎 前列腺增生伴钙化分析讨论点？u1.患者初始治疗方案合理性分析 ?抗感染治疗的选择？u2.患者 27日出现肾功下降， 27.28两天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？肾功降低患者用药注意事项？u3.甲羟孕酮作用 ?请大家列举超适应症用药？分析支气管扩张（ bronchiectasi
12、s）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。支气管扩张的病因和发病机制： 支气管 -肺组织感染（婴幼儿支扩最常见的病因） 支气管阻塞 支气管先天性发育障碍和遗传因素。 全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同时伴有支气管扩张。支扩临床表现1.慢性咳嗽，大量脓痰，与体位有关2.反复咳血3.反复感染迁延不愈4.慢性感染中毒症状支扩治疗原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。内科治疗 ：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。保持呼吸道引流通畅祛痰药 ：可选用溴己新 8-16mg或盐
13、酸氨溴索 30mg，每天3次支气管舒张药 ：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。体位引流纤维支气管镜吸痰控制感染支扩主要致病菌支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。全球 4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见 的致病菌依次是 流感嗜血杆菌 (占 29 42 )、 铜绿假单胞菌 (占 13 31 )、 肺炎链球菌 (占 6 13 )。早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌 、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，也可以分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。晚期支扩或反复抗
14、生素使用后，常出现假单胞菌属特别是 铜绿假单胞菌 的感染，一旦出现，则很难清除。朱砚萍 ,瞿介明 .支气 管扩张症 的抗 生素治疗 .中国呼吸与危重监护杂志 ,2007,6（ 3） 161-163对铜绿有效的抗菌素根据我国 CAP指南：对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下1.具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗菌素 +大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗菌素 +喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星 +氨基糖苷类n 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗菌素： 头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮 /舒巴坦
15、，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。抗菌素剂量 -美国舒普深 3.0g bid；左氧氟沙星 0.5g qd；环丙沙星 0.4g q12h；哌拉西林舒巴坦（一般 4： 1制剂，舒巴坦最大剂量为4g）哌拉西林他唑巴坦 4.5gq8h或者 q12h美国 2005医院获得性肺炎肺炎治疗指南中国感染与化疗杂志2006.（ 6） 6我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1 正常 90 代偿期 5080 2 肾功能轻度下降 60 89 失代偿期 2550 3
16、肾功能中度下降 30 59 肾衰竭期 1025 4 肾功能重度下降 15 29 尿毒症期 10 5 肾衰竭 15或透析 本例老年患者 GfR按照修正的 MDRD公式计算得到的值为 37.23，属于失代偿期。帕尼培南倍他米隆 -克倍宁 帕尼培南的抗菌谱与亚胺培南相同， 对铜绿的体外抗菌活性为亚胺培南 1/4，倍他米隆减少该药在肾脏的积聚，减轻帕尼培南对肾脏的毒性。中枢副作用比亚胺培南小。在肾功不全的患者中应用帕尼培南应该适当减少剂量延长给药时间。说明书只有说半衰期延长，但是未给出具体的调整方案。左氧氟沙星剂量调整左氧氟沙星在体内组织中分布广泛，其消除相半衰期（ t1/2 ）为 68小时。左氧氟沙
17、星 主要是通过肾脏排泄 ，约 70%在 24小时内随尿液排出。肾功能减退的患者左氧氟沙星肾清除率（ CL）下降，消除相半衰期（t1/2 ）延长，为避免药物蓄积， 应进行剂量调整。 血液透析和连续腹膜透析（ CAPD）不影响左氧氟沙星从体内排除。本例患者未进行减量。甲羟孕酮作用适应症 :可用于月经不调，功能性子宫出血及子宫内膜异位症等。还可用于晚期乳腺癌、子宫内膜癌。甲羟孕酮是一种人工合成的具有促进蛋白质固化作用的孕激素，研究发现甲羟孕酮对非激素敏感性肿瘤能改善食欲、增加体质量，促进蛋白固化、改善肿瘤患者恶病质作用。此处应用： 增加食欲 。属于超适应症用药。临床中经常碰到超说明书用药的情况。处理
18、方法？药物监护点 1药物 剂量 使用时间 监护点头孢噻肟 2.0g bid ivgt 11.21-11.26 过敏阿奇霉素 250mg qd po 11.22-11.24 肝功损害 肾功不全用药经验不足帕尼培南倍他米隆 1.0g bid ivgt 11.26-11.28 过敏、肾功不全影响排泄、腹泻、中枢症状、低速慢 1g 60min以上帕尼培南倍他米隆 0.5g qd ivgt 11.28-12.6左氧氟沙星 0.5g qd po 12.6-出院带药琥珀酸亚铁 0.2g tid po 12.4-出院带药 消化道刺激奥美拉唑胶囊 20mg qd po 12.4-12.14 cyp2c19代谢，升高胃 ph值甲羟孕酮 250mg qd po 11.26-12.4 心脏病、癫痫、抑郁症糖尿病、偏头痛、哮喘慎用。与肾上腺皮质激素合用可促进血栓症 。氨溴索片 30mg tid po 11.21-出院带药 消化道反应
