1、超声软指标的咨询与处理戚庆炜 ,周希亚北京协和医院妇产科超声结构异常 超声结构异常：大多数情况下胎儿的结局不良 房室间隔缺损： 30%为 21-三体 十二指肠闭锁： 30%为 21-三体 致命畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全早孕期标记物颈后透明层 （ NT） NT增厚 95%百分位 2.5mm 99%百分位 3mm NT95%百分位时，20%30%合并染色体异常 75%的 21三体胎儿 NT增厚 处理： CVS，核型分析NT增厚，胎儿染色体核型正常 提示妊娠结局不良 自然流产 胎死宫内 先天性心脏病 胎儿其他结构异常：唇腭裂、膈疝、
2、骨骼发育不良、肾脏发育不良 遗传综合征： Noonan综合征、 Smith-Lemli-Opitz综合征等NT增厚，胎儿染色体核型正常 先天性心脏病（ CHD） NT 95%99%百分位时，发生率 0.5%6% NT 99%百分位时，风险较背景人群升高 6倍 NT8.5mm时，发生率为 64% 静脉导管 a波消失或返流， CHD风险增加 3倍 三尖瓣返流（ TR）， CHD风险增加 8倍NT增厚，胎儿染色体核型正常的处理 进一步遗传学分析 Microarray分析 22q11微缺失的检测 16-22周超声检查 心脏 羊水量 骨骼 20周以后胎儿超声心动图检查Bilardo CM et al 2
3、007尽管 NT增厚 大部分增厚的 NT可自行缓解分娩正常的新生儿鼻骨 Nasal bone， NB 1866年 Langdon Down首报 术语解释 鼻骨缺失（ Absent NB）：检测不到骨化的鼻骨（ No ossification detected） 鼻骨发育不良（ Hypoplastic NB）：鼻骨长度短小鼻骨 Nasal bone， NB 11-14周鼻骨异常表现 鼻骨缺失 鼻骨的回声低于皮肤回声 鼻骨要么存在，要么缺失 鼻骨的回声必须强于皮肤 3%的整倍体胎儿也有鼻骨缺失 人种差异较大 非白种人的发生率升高鼻骨 （ NB） 11-14周鼻骨缺失的意义 60%的 21-三体鼻骨
4、缺失 53%的 18-三体鼻骨缺失 45%的 13-三体鼻骨缺失 与 Turner综合征 关联不强（ 0.9%） 独立于其他非整倍体标记物 当 NT增厚时，鼻骨缺失的发生率随之上升巨膀胱 Megacystis 正常妊娠时 妊娠 11周 80%可见 妊娠 13周 100%可见 在早孕期 膀胱长度正常 6mm 巨膀胱 膀胱纵向直径 7mm 7-15mm 20%染色体异常（主要为 13、 18三体） 15mm 10%染色体异常 如染色体正常 则与阻塞性尿道病变相关 与 NT呈正相关， 75%染色体异常和 30%染色体正常者可见脐膨出 Exomphalos 典型影像学表现：可见光滑、边界清楚的包块从腹
5、壁缺损处疝出，脐带起始于该肿物 妊娠 11-13+6周时 发生率 1/1000（比活产高 4倍） 60-80%伴有结构上的异常 心脏方面的最常见 50%伴有染色体异常 孕早期 60%主要 18-三体 孕中期 30% 出生时 15%中孕期软指标处理策略 15%的正常胎儿在中孕期超声检查可以发现软指标 超声发现胎儿结构异常，则有进一步诊断的指征，包括核型分析 在胎儿结构异常基础上发现的软指标与进一步处理无关，该处理是基于结构异常而非软指标 问题在于：在低危人群中发现的 孤立性 软指标应如何处理？软指标 脉络丛囊肿： 1-2.5%的正常胎儿可见 心内强回声： 1.5-4%的胎儿可见 肾盂扩张：中孕期
6、 0.3-4.5% 单脐动脉以上指标单独存在时不增加染色体异常风险软指标：个体化风险评估Individual Risk Assessment 重新计算胎儿 21-三体的风险 似然比（ likelihood ratio） 序贯调整胎儿 21-三体的风险 问题 采用哪个似然比？ 如何计算孤立性软指标的似然比？似然比 阳性似然比（ LR+） 阴性似然比（ LR-） 孤立性软指标的 LR 该指标的 LR+乘以 所有其他指标 的 LR- 股骨短肱骨短？只能选择一项鼻骨缺失 /发育不良 absent NB/hypoplastic NB 最新的软指标 0.5%2.6%的正常胎儿鼻骨缺失 FMF数据： 15-
7、22周超声时 1.2%的正常胎儿和62%的 21-三体胎儿鼻骨发育不良 显著增加胎儿 21-三体的风险 目前最敏感的软指标鼻骨缺失 /发育不良 定义 鼻骨缺失：看不到鼻骨 鼻骨发育不良 16周： 3mm 20周： 4.5mm 22周： 5.0mm 24周： 5.5mm 可能表现为单侧的鼻骨缺失 /发育不良 约 1/3的 21三体表现为单侧鼻骨缺失 /发育不良 注意除外骨骼发育异常 其他骨骼也表现为短小或骨化不良鼻骨缺失 /发育不良 临床意义 与其他非整倍体相比， 21-三体可能性更大 可能表现为单侧的鼻骨缺失 /发育不良 约 1/3的 21-三体表现为单侧鼻骨缺失 /发育不良 孤立性表现时 2
8、1-三体的 LR+=3.9 注意除外骨骼发育异常 其他骨骼也表现为短小或骨化不良 应做胎儿核型分析 当胎儿核型正常时，预后较好颈部皱褶 Nuchal fold， NF 16-18周， 5mm 18-24周， 6mm 显著增加胎儿 21-三体的风险 LR =17孤立性 NF增厚的处理 是否为假阳性？ 确认测量的准确性 既往 NT测量为低风险 提示有其他病理情况的可能性，如水肿儿 进一步做胎儿水肿的相关检查 也可能是颈部局部异常孤立性 NF增厚的处理 计算新的 21三体风险 LR= 17 如果调整后的风险 1/250，遗传咨询和羊膜腔穿刺 其他疾病 先天性心脏病 单 /多基因病： Noonan综合
9、征，骨骼疾病肠道强回声 Echogenic bowel， EB 通常被定义为肠管回声等于或超过周围骨骼 在正常胎儿中罕见，只有 0.6%的中孕期胎儿出现 EB 15%的 21-三体胎儿存在 EB LR： 6 先进的超声机器常会使肠管回声更强，从而造成假阳性孤立性 EB的处理 详细超声检查： FGR、胎儿畸形、胎盘或羊水异常 腹腔、消化道疾病（ 6%）：腹水、肠管扩张、肠梗阻 重新计算胎儿 21-三体风险 LR： 6 如调整后的风险 1/250，遗传咨询和羊膜腔穿刺术 保留羊水用于微生物检测（ PCR）孤立性 EB的处理 宫内感染：母血清学检查、羊水 PCR CF风险（我国罕见） 夫妇双方筛查 CF的 F508等位基因突变 CF携带者：羊水 DNA分析 FGR风险： 28-32周超声排查 FGR 早孕期有无阴道出血长骨短小 shortened long bones 定义 小于期望值的 90% 小于标准长度的 2.5%百分位 原因 严重短小或外观异常（弯曲、骨折、矿化减少）：骨骼发育不良 胎盘功能不良 胎儿染色体异常：肱骨短小较股骨短小更敏感 肱骨短小是仅次于 NB和 NF的软指标股骨短小 shortened femur length 发生率 （ 样本量 73884） 孤立性 FL1:250，遗传咨询和羊膜腔穿刺术 动态观察： 2周后复查超声
