1、严重精神障碍患者社区随访服务工作制度社区随访是指社区精防医生定期通过上门、电话、短信、微信等方式，了解社区居住的严重精神障碍患者病情变化和用药情况，为患者提供风险评估、用药指导、康复教育、心理干预、复诊联络、转诊转介和应急处置等服务。为做好本辖区的随访服务工作，结合实际，特制定本制度。一、 随 访 工 作 由 社 区 卫 生 服 务 中 心 经 过 培 训 的 精 防 工作 人 员 承 担 。二 、 随 访 对 象 为 辖区登记在册、纳 入 社 区 管 理 的 严 重精 神 障 碍 患 者 。三 、 随 访 周 期 ： 社 区 精 防 工 作 人 员 应 依 据 患 者 的 危 险性 评 估
2、等 级 和 病 情 分 类 ， 确 定 随 访 周 期 ， 定 期 开 展 社 区 随访 服 务 ， 并 根 据 患 者 病 情 变 化 及 时 调 整 随 访 周 期 。 病 情 分类 评 估 稳 定 患 者 ， 每 3 个 月 随 访 一 次 ； 基 本 稳 定 患 者 ， 每1 个 月 随 访 一 次 ； 病 情 不 稳 定 患 者 ， 每 2 周 随 访 一 次 ， 及时 掌 握 病 人 变 化 情 况 ， 要 求 半 年 面 访 率 率 达 50%以上，高风险患者要求季度面访率达 100%，并 按要求填写“严重精神障碍患者 随 访 服 务 记 录 表 ”。 四、随访方式：包括电话访视
3、、短信微信、视频、当面访视、以及通过其他方式了解患者情况等。访视以当面访视为主，随访地点包括患者家中、门诊、社区卫生中心、康复机构等。对危险性评估 1-5 级的患者，由精神科医师和社区精防人员每季度共同对患者进行面访。家属和患者拒绝面访的，社区精防人员可采用电话随访。对于不能通过面访和电话了解患者信息的，社区精防人员科通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。五、开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。六、访
4、视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力，了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。每年为患者提供至少一次健康体检。七、 访 视 时 应 根 据 患 者 精 神 症 状 、 自 知 力 状 况 、 社 会功 能 、 用 药 情 况 及 实 验 室 检 查 结 果 ， 结 合 患 者 危 险 行 为 状况 、 是 否 存 在 药 物 不 良 反 应 和 躯 体 疾 病 等 ， 将 患 者 分 为 病情 稳 定 、 基 本 稳 定 、 不 稳 定 三 大 类 ， 进 行 分 类 干 预 。八 、 随 访 期 间 发 现 患 者 生 活 困 难 ， 符 合 免 费 服 药 治 疗标 准 的 患 者 ， 应 协 助 患 者 申 请 免 费 药 物 治 疗 。九 、 访 视 结 束 ， 应 将 访 视 了 解 情 况 及 相 关 处 置 等 做 好记 录 ， 档 案 专 人 管 理 。xxx 医 院2016 年 8 月 5 日
