1、临床研究方法总论,刘晓清 北京协和医院临床流行学教研室 北京协和医院感染内科 liuxq_ 010-65295087,临床研究定义,临床研究是指以患者为主要研究对象，以疾病的诊断、治疗、预后、病因、医疗服务、卫生政策等为主要研究内容，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动,Clinical Research NIH defines,clinical research as: (1) Patient-oriented research. Research conducted with human subjects (or on material of human
2、 origin such as tissues, specimens and cognitive phenomena) for which an investigator directly interacts with human subjects. Excluded from this definition are in vitro studies that utilize human tissues that cannot be linked to a living individual.,Clinical Research NIH defines,Patient-oriented res
3、earch includes:(a) mechanisms of human disease, (b) therapeutic interventions, (c) clinical trials, or (d) development of new technologies.,Clinical Research NIH defines,(2) Epidemiologic and behavioral studies(3) Outcomes research and health,我国临床研究的现状和问题,多、小、散、低 我国人口多、患病人群数量大、疾病种类多，是临床研究的“资源”大国 但近代
4、医学史中由我国提出的新的疾病的诊断、治疗或预防的实践或理论寥寥无几 反映出我国临床研究的整体水平低,我国临床研究的现状和问题,近10年（1998年-2008年）“中华医学杂志”、“中华内科杂志”、“中华外科杂志”、“中华妇产科杂志”、“中华儿科杂志”5个期刊中与临床研究相关论文1721篇 其中结论最具科学性的前瞻性随机对照研究仅占11.5%，绝大多数（84.8%）为回顾性病例分析研究。,比较,国外近10年在个具有国际影响力的学术期刊New England Journal of Medicine，JAMA，Lancet和Canadian Medical Association Journal上发
5、表的临床研究论文6353篇，其中44.5% 为随机对照研究 6353篇临床研究论文中来自我国的仅占0.27%！,另外,国际上许多研究机构纷纷“青睐”于我国的病人资源,将我国纳入国际多中心的临床研究中，但因从经费资助、研究设计、研究监管、数据处理、论文书写与发表都由国外研究机构负责，我们虽提供大量的研究对象和数据但不具有知识产权,国际临床研究的趋势,美国引领世界生物医学研究的模式和方向。美国NIH是全世界生物医学研究的榜样，它是国家对生物医学研究投资的主体，制定国家生物医学发展战略,国际临床研究的特点和经验,Federal funding for biomedical research in t
6、he United States has fueled discoveries that have advanced our understanding of human disease, led to novel and effective diagnostic tools and therapies, and made our research enterprise an international paragon. Ref：“The NIH Budget and the Future of Biomedical Research”NEJM）,转化医学,目前的潮流是转化医学，由2002年新
7、任的NIH领导人Elias Zerhouni提出，他的本意是强调临床研究。 （In 2002, when Elias Zerhouni became the NIH director, he immediately turned his attention to the support of clinical research, as well as several other trans-NIH issues. Ref：“NIH Support for Basic and Clinical Research”JAMA）,转化医学,转化医学是基因组和生物信息学革命的时代产物，它致力于弥补基础实
8、验研发与临床应用间的鸿沟 它又被称为“从实验台到病床”（B2BBench to Bedside）的一种连续过程,转化医学,转化医学提出的主要目的是为了打破基础医学与药物研发、临床医学之间固有的屏障，在其间建立起直接关联，从实验室到病床，把基础研究获得的知识、成果快速转化为临床上的治疗新方法。,例如,人类基因组全序列图谱的绘制完成使人们首次有可能从基因水平洞悉癌细胞、癌基因与正常细胞、正常基因的不同，进一步了解了癌细胞转移机理，这些认识为针对性的疗法提供了可能，有助于癌症的早期诊断，并帮助确定不同患者的不同治疗方案,蓬勃发展,美国NIH于2006 和2007年分别资助12个转化研究中心，计划到2
9、012年达到60个。其目的是整合临床资源、促进基础与临床结合、强化应用基础研究、提高临床疗效,钱,政策引导,临床研究的投入逐渐增大, NIH等经费情况，政府主导，企业推动，社会力量参与 2007财年NIH预算约$28.6 billion，逐年变动，受国家经济等多种因素影响。NIH经费的1/3投入到临床研究，而且认为不能低于这个下限。Ref：“The NIH Budget and the Future of Biomedical Research”NEJM）,注意避免企业主导临床研究。多数RCT由企业资助，且有上升趋势，已经引起学界的警惕,平台,学术导向，多学科进入临床研究领域，交叉融合，形成学
10、科群。 建设平台，整合资源，资源共享, 如方法学支撑平台、技术服务平台、病例资源库和生物样本库平台等,人才,人才培养，专业人才（临床流行病学、生物统计学、医学伦理学、卫生经济学等），复合型人才（MDPh.D.，MDMPH等） 美国做临床研究的人一般都多少受过临床流行病的训练，没受过这方面的训练并得到证书就拿不到资助,如何做一个好的临床科研,多因素 方法学的重要性 临床流行病学应运而生,临床流行病学的背景,国际临床流行病学网 (INCLEN 1982),I级培训中心 (Phase I CERTCs),II级培训中心 (Phase II CERTCs),临床流行病学组 (CEU),David Sa
11、ckett,David Sackett,After training in internal medicine, nephrology and epidemiology Dave Sacketts first career (age 32) was as the founding Chair of Clinical Epidemiology & Biostatistics at McMaster. In his second career he began to design, execute, interpret, monitor, write and teach about randomi
12、zed clinical trials, an activity that continues to the present, some 200 trials later.,David Sackett,His third career was dedicated to developing and disseminating “critical appraisal” strategies for busy clinicians , and ended when he decided he was out of date clinically and returned (at age 49) t
13、o a two-year “retreading” residency in Hospitalist Internal Medicine.,David Sackett,His fifth career (and the only one he didnt enjoy) was as Physician-in-Chief at Chedoke-McMaster Hospitals. His sixth career was as Head of the Division of General Internal Medicine for Hamilton and Attending Physici
14、an at the Henderson General Hospital.,David Sackett,When a chair was created for him at Oxford, he took up his seventh career as foundation Director of the NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine, Consultant on the Medical Service at the John Radcliffe Hospital, Foundation Chair of the Cochrane C
15、ollaboration Steering Group, and Foundation Co-Editor of Evidence-Based Medicine.,David Sackett,Retired from clinical practice at age 65, he began his eighth career by returning to Canada and setting up the Trout Research & Education Centre, where he reads, researches, writes and teaches about rando
16、mized clinical trials. Along the way, he has published 10 books, chapters for about 50 others, and about 300 papers in medical and scientific journals.,临床流行病学在中国 Clinical Epidemiology in China 1980,临床科研设计、测量与评价 D.M.E 1984,中国临床流行病学网 CHINACLEN 1989,中华医学会临床流行病学分会 CCES, CMA 1993,临床流行病学,临床医学研究从经验医学发展为 临床
17、医学科学学科 临床流行病学在临床医疗实践中的 指导与应用，发展了循证医学,1.什么是临床流行病学？ (What is clinical epidemiology)2.临床流行病学的目的 (The purpose of clinical epidemiology) 3.临床流行病学的主要特色 (The main task of clinical epidemiology) 三、临床流行病学的目的和特色,什么是临床流行病学?,What is clinical epidemiology ? )Defination:Clinical epidemiology is a basic science fo
18、r the clinical medicine into which the modern methodology of the epidemiology and biostatistics has been introduced to make a regorous design, scientific measurement and evaluation for studying the objectiverule of the causation, diagnosis, prevention,treatment and prognosis from individual patient
19、to the community.,临床流行病学是在临床医学领域内，引入了现代流行病学及卫生统计学的方法学，从患者个体的诊治，扩大到患病群体的研究，以探讨疾病的病因、诊断、预防、治疗以及预后等临床规律，并进行严格地设计、衡量和评价的临床基础科学。,临床流行病学的目的,The purpose of clinical epidemiology认识疾病的本质、提供科学 的防治措施 提高临床科研、医疗和教学 水平 培训有科学素质的临床医生 有效地利用卫生资源、提供 决策依据,临床流行病学的主要特色,The main task of clinical epidemiology 临床流行病学是临床医学的基
20、础科学 以临床医学为基础 多学科有机结合 先进的研究方法学 强调设计、测量与科学评价 (D.M.E),临床流行病学的主要研究方法学 1 .研究的设计 (Design),(1) 明确研究的目的 (2) 科学的假设(3) 合理地抉择设计方案 (4) 选择研究对象 (5) 试验措施的创新、有效和科学性 (6) 试验终点的指标 (7) 要有防止偏倚的措施与方法 (8) 正确应用统计方法与计算机软件包,2.测量(Measurement),(1)应用某些科学的指标来测试试验措施的效 应，作为评价试验效果的科学依据 (2) 对测量指标的要求 A. 敏感性、 特异性 B. 可量度性 C. 异常标准的确定、公认
21、 (3) 测量指标的种类 A. 临床指标 ( 硬指标、软指标) B. 生物学指标 C. 生活质量指标 D. 卫生经济学指标,3 .评价(Evaluation),科学评价研究结果的真实性和可 靠性 临床意义(Clinical criteria) 统计学意义 (Statistical criteria) 经济学意义(Health economic criteria),流行病学精华,1群体诊断：在一定范围内具有某种共同特征的人群(age, sex, job, area, exp ) 2现场调查、基础信息准确、 3分析核心是对比、通过严密的逻辑思维、推理实现 4不断寻求与其他学科相互熔合的结合点,队伍,临床医生,研究方法,设计：病例分析、病例对照、群组、随机对照临床试验、现况调查/横断，生态学。 病因/危险因素：随机对照、群组、病例对照、横断。 防治：随机对照、交叉、序贯、随访和病例对照。 预后：群组、病例对照、随访 诊断：诊断试验,测量：指标,方法：标准化、仪器校正、数据校验、集体或盲法判读 人群调查：抽样 评价：真实、重要、实用,随机误差: 抽样误差、由于抽样样本的变异性 系统误差:研究者所得的结果与真实的客观结果之间的误差。研究设计、执行、观察、分析不当和错误所致。 选择偏倚(研究对象)、信息偏倚(回忆、失访)、混杂偏倚(研究因素、研究的疾病),谢谢!,
