2013昆医局解期末考试.doc

1、2013 昆医局解期末考试题一、名词解释1、头皮 scalp：是指额顶枕区的皮肤、浅筋膜和帽状腱膜 3 层结构的合称。2、颈动脉鞘 carotid sheath：是颈筋膜包绕颈部大血管与迷走神经形成的筋膜鞘，上起颅底，下续纵膈，鞘内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等。3、肺门 hilum of lung：为肺纵膈面中部的凹陷，是主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经等出入的部位。4、胃床 stomach bed：膈网膜囊与膈、胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。5、肛门直肠环 anorectal ring：又叫肛直肠环，是由肛门外括约肌

2、浅深两部、耻骨直肠肌、肛门内括约肌及直肠壁纵行肌的下部，在肛管和直肠移行处形成的肌性环，此环对括约肛门起主要作用。6、腕管 carpal canal：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。任何使腕管缩小或内容物胀大的因素（如腕骨骨折）均可压迫正中神经，导致腕管综合征。7、股鞘 femoral sheath：为腹横筋膜与髂筋膜向下延伸包裹股动脉和股静脉上段所形成的筋膜鞘，呈漏斗形，长约 34cm。至隐静脉裂孔下缘与股动、静脉壁外膜融合。股鞘被两个纵形纤维隔将其分为 3 个腔隙，外侧腔容纳股动脉、中间腔容纳股静脉、内侧腔即股管。8、收肌管 adduc

3、tor canal：又称 Hunter 管，为股前区中 1/3 段一个肌间隙,管的上口与股三角尖端相通,下口经收肌腱裂孔通向腘窝。管的前壁为缝匠肌和收肌腱板,外侧壁为股内侧肌,后侧壁为大收肌和长收肌。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。 9、听诊三角 triangle of auscultation：又称肩胛旁三角，由斜方肌外下缘、肩胛骨脊柱缘和背阔肌上缘围成，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。10、Luschka 关节（钩椎关节）Luschka joint：为脊柱颈段（C3C7）所特有，是由上位椎体的斜坡样唇缘与下位椎体侧方的椎体钩所构成，随年龄的增长，椎体钩骨质增生可压迫神经和血管

4、等，致颈椎病。二、问答1、腮腺的位置、形态及穿行腮腺的结构答：位置：腮腺位于耳廓前下方咬肌表面及下颌后窝内；形态：腮腺质软，大致呈楔形，底向外，尖向前内适对咽侧壁；纵向穿经腮腺的结构：颈外动脉、颞浅动脉、颞浅静脉、下颌后静脉、耳颞神经。横向穿经腮腺的结构：上颌动脉、上颌静脉、面横动脉、面横静脉、面神经。2、椎动脉三角的境界及其内容答：境界：内侧界：颈长肌外侧缘外侧界：前斜角肌内侧缘下 界：锁骨下动脉第 1 段尖：第 6 颈椎横突前结节内容：主要有椎动脉、椎静脉、甲状腺下动脉、交感干及颈下神经节等。3、动脉导管三角的境界、内容答：境界：前界：左膈神经后界：左迷走神经下界：左肺动脉内容：动脉韧带、

5、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。4、简述肝外胆道的组成。胆总管的分段和各段的毗邻答：肝外胆道的组成：由肝左管、肝右管、肝总管胆囊（胆囊管）和胆总管组成。胆总管的分段和毗邻：第 1 段（十二指肠上段）：十二指肠上部以上的一段，其左侧为肝固有动脉，二者后方为肝门静脉，三者位于肝十二指肠韧带内第 2 段（十二指肠后段）：十二指肠上部后方的一段，其左侧为胃十二指肠动脉，二者后方为肝门静脉第 3 段（胰腺段）：胰头后方的一段，有时埋入胰腺实质内第 4 段（十二指肠壁内段）：十二指肠降部后内侧壁内的一段5、坐骨肛门窝的境界及其内容答：境界：一尖、一底和四壁窝尖：盆膈下筋膜和闭孔筋膜汇合

6、处窝底：皮肤和浅筋膜内侧壁：上部为肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，下部为肛门外括约肌外侧壁：上部为闭孔内肌及其筋膜，下部为坐骨结节内侧面前壁：尿生殖膈后缘后壁：臀大肌和骶结节韧带内容：内有阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经、淋巴结和脂肪组织6、肘窝的境界及其内容的位置关系答：境界：上界：肱骨内、外上髁的连线下外侧界：肱桡肌的内侧缘下内侧界：旋前圆肌的外侧缘顶：由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜及肱二头肌腱膜底：由肱肌与旋后肌组成，再后方为肘关节囊内容：由肱二头肌腱为标志，其内侧有肱血管，再内侧为正中神经。其外侧有桡侧返血管，再外侧有桡神经和前臂外侧皮神经。有肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。7、收肌管的位

7、置、境界及其内容的前后排列顺序答：位置：又称 Hunter 管，为股前区中 1/3 段一个肌间隙,管的上口与股三角尖端相通,下口经收肌腱裂孔通向腘窝。境界：前壁：缝匠肌和收肌腱板后壁：大收肌和长收肌外侧壁：股内侧肌内容：由前向后依次为隐神经、股动脉和股静脉。8、脊柱区各肌间三角的组成、内容、特点及临床意义答：听诊三角由斜方肌下缘、背阔肌上缘、肩胛骨脊柱缘围成，是背部呼吸音听诊最清楚的部位。 枕下三角由头后大直肌、头上斜肌与头下斜肌围成，内有枕下神经和椎动脉。腰上三角由竖脊肌外缘、腹内斜肌和下后锯肌围成，三角内自上而下与第12 肋平行的三条神经为肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，肾手术时应注意

8、保护，此三角易形成腰疝。腰下三角由背阔肌前下缘腹外斜肌后缘及髂嵴围成，此处亦可形成腰疝。三、案例分析海绵窦栓塞 患者男性,40 岁,企业经理;因发高烧,伴剧烈头痛,呕吐 2 天急诊入院。患者 4 天前右上唇处有一疖肿,刮脸时不慎刮破,并挤压之;2 天前患者发烧并剧烈头痛 ,呕吐,在家肌注抗生素,但病情未见好转,患者出现烦躁不安和谵妄,家人急送医院。检查见患者神志尚清,但烦躁,体温 39.5,右侧上唇处有一疖肿,有脓栓,局部红肿,右面颊部肿胀,右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀,右眼球突出。右眼底视网膜静脉淤血、扩张,视乳头水肿,右眼外肌随意运动消失,眼球活动受限,瞳孔扩大,光反应消失,三叉神经

9、眼支布区感觉障碍,角膜反射消失。白细胞计数 20109/L,中性粒细胞为 89%。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。问题:1. 复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。 位置：海绵窦为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶鞍和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙。窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。 穿行：在海绵窦外侧壁内，自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。近窦内侧壁有颈内动脉和展神经通过。交通：向前经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。向后经岩上窦与乙状窦或

10、横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。海绵窦与临近的硬脑膜窦及颅外静脉的广泛交通。2、复习“危险三角”的概念。 危险三角区是在人的面部，以鼻梁骨的根部为顶点，两口角的连线为底边的一个等腰三角形区域。这个区域的血液供应特别丰富，静脉与颅内交通，并缺少静脉瓣。危险三角区内一旦发生感染很容易导致炎症在整个面部发生扩散，如果带菌的血液发生倒流注入颅内，就会引起颅内感染，危及生命3、用所学知识解释该患者的体征和症状。 上唇有丰富的唇静脉丛,患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通过唇部的细小静脉,然

11、后通过唇静脉引起血栓性静脉炎,唇静脉注入面静脉,面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子(脱落的血凝块)经上述途径到达海绵窦,最终导致海绵窦感染性栓塞形成。甲状腺功能亢进 患者女性,32 岁,小学教师;因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦 3 个月而就诊。患者自诉近 3 个月以来经常易怒,性情急躁,容易激动,好哭,夜间失眠,怕热,多汗,食欲亢进,但体重不断减轻,月经失调。检查发现病人消瘦,体温 36.7,脉搏105 次/min,两手颤动,眼球轻度外突;颈部两侧明显肿胀,从后方双手触诊其颈部,可触到肿大的甲状腺,并随吞咽上、下移动,两侧对称,呈弥漫性肿大,腺体表面光

12、滑,无结节。测定基础代谢率中度增高,血清中 T3、 T4 明显高出正常值。诊断为甲状腺功能亢进。 问题:1 、肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着,形成甲状腺悬韧带,将甲状腺固于喉及气管壁上。因此,吞咽时甲状腺可上、下移动。 2、肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官,并引起什么症状? 甲状腺弥漫性肿大,向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等,引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等;如向后外方压迫交感干时,可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等,称为 Horner 综合征 3、若行外科手术治疗应作何切口?须经哪些层次方可显露甲状腺? 多采用颈根部横

13、切口,依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘,称甲状腺假被膜 4、手术中应避免损伤哪些结构? 手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经。外支和喉返神 经。另外,甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙,术中注意保护甲状旁腺。 5、术后声音嘶哑的可能原因是什么? 若术后出现声音低钝或嘶哑,可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。乳腺癌 患者女性,49 岁,农民;因右侧乳房发现一肿块 2 月而就诊。自述 2 月前无意中发现右侧乳房有一小肿块,无疼痛,故没有在意。近来发现肿块不断增大,乳房皮肤肿胀,故急来就诊。检查见患者为中年女性,一般情况尚好,体温 36.5

14、,脉搏 70次/min 。右侧乳房肿胀,皮肤出现橘皮样改变,触诊可触到一 3cm5cm 大小之肿块,质地硬,表面不光滑,与周围组织分界不清楚,活动度差,无压痛。右腋窝可触到12 个较硬的淋巴结,无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。 问题:1 、患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么? 乳腺癌肿块增长较快,常侵及周围组织引起乳房外形改变。例如癌肿侵及乳房悬韧带(Cooper 韧带)时,因该韧带一端连于皮肤和浅筋膜浅层,另一端连于浅筋膜深层,无伸展性,故牵拉乳房皮肤内陷,使乳房表面呈“橘皮样”改变,是乳腺癌的重要体征之一 。2、乳腺癌可经哪些淋巴途径转移? 女性乳房淋巴管丰富,淋巴主要回流

15、入腋淋巴结。乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结;上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结;内侧部的淋巴管,一部分注入胸骨旁淋巴结 ,一部分与对侧乳房的淋巴管吻合;下部的淋巴管注入膈上淋巴结。 3、若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构? 术中应注意保护下列结构:头静脉:在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢浅静脉主干,同时有许多淋巴管与其伴行,保护好该静脉及其周围淋巴管可减轻术后上肢水肿及其合并症的发生。腋窝内的重要血管、神经:清扫腋淋巴结时应避免撕裂腋静脉、损伤腋动脉和臂丛神经;对肩胛下动、静脉,若无明显癌肿转移,应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌

16、与背阔肌的同名神经,以及支配前锯肌的胸长神经。胸廓内动脉穿支:在切除附着于胸骨及肋骨的胸小肌纤维及整块乳腺组织时,应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支,以免血管断裂缩回,造成止血困难。腹股沟斜疝 患者男性,40 岁,建筑工人;因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力,右侧阴囊内出现一肿块,伴有轻度胀痛,平卧并用手挤按后肿块消失。此后,肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现,平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按,则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块,质地软,扪之不痛,透光试验阴性;肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环 ,感觉浅环扩大,令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股

17、沟深环,病人站立或咳嗽时,肿块不再出现,但手指移开后,肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。 问题:1 、什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么? 任何脏器或组织,通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙,离开了原来的正常位置进入另一部位,即称为疝。 2、腹股沟斜疝的发生机理是什么? 腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜,其下方还形成一裂口(浅环);腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部,致使该区无肌肉覆盖;男性有输精管,女性有子宫圆韧带通过腹股沟管 ,在此形成潜在性裂隙。3、如何区别腹股沟斜疝和直疝? 腹股沟疝分为斜疝

18、和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出,向内、下、前斜行,经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧,不经腹股沟管,而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出 4、根据所学知识,若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避免损伤什么结构?一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股沟斜切口,即自腹股沟韧带中点上方 2cm 起,与腹股沟韧带平行斜向下内,至耻骨结节。依次切开皮肤、浅筋膜浅层(Camper 筋膜)、浅筋膜深层(Scarpa 筋膜)和腹外斜肌腱膜,即打开腹股沟管。切开精索外筋膜,提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。 术中切开囊疝时

19、勿损伤疝内容物;剥离疝囊时,勿损伤精索内结构 ,如睾丸动、静脉和输精管等;切开疝环时勿损伤腹壁下血管;切开腹外斜肌腱膜或浅环时,勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经;另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时 ,勿进针过深,以免刺伤深部的动脉和静脉。急性阑尾炎急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛,即开始时腹痛位于上腹部和脐周围,数小时后转移并固定于右下腹,并呈持续性疼痛。阑尾患者男性,22 岁,大学生; 因上腹部疼痛转移至右下腹,伴恶心呕吐 6 小时入院。患者平时身体健康 ,6 小时前觉上腹部疼痛,但不甚严重,呈阵发性;4 小时后疼痛转移至右下腹 ,呈持急性阑尾炎患者男性,22 岁,大学生;因上腹部疼痛

20、转移至右下腹 ,伴恶心呕吐 6 小时入院。患者平时身体健康,6 小时前觉上腹部疼痛,但不甚严重,呈阵发性;4 小时后疼痛转移至右下腹,呈持续性加重,伴恶心呕吐,全身乏力,头痛。检查见患者仰卧位,右下肢屈曲,体温 38.6,脉搏 90 次/min,右下腹肌紧张,有压痛,McBurney 点压痛明显,有轻度反跳痛。白细胞计数为 18X109/L,中性粒细胞占 85%。诊断为急性阑尾炎。 问题:1 、急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么? 急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛,即开始时腹痛位于上腹部和脐周围,数小时后转移并固定于右下腹,并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经,经腹腔神经丛和

21、内脏小神经传入第 10、11 胸脊髓节,故早期阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第 10 脊神经所分布脐周围。数小时后,炎症侵及阑尾浆膜,局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。 2、急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么? 这是壁腹膜受到炎症刺激的一种防御反应,常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。3、患者为何取右下肢屈曲的姿势? 患者仰卧位,右下肢屈曲,说明该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处,右下肢屈曲位可使腰大肌松弛,避免对阑尾的刺激,减轻疼痛。 4、手术切除阑尾时应作何切口? 术中须经过哪些层次方可显露阑尾? 手术取右下腹斜切口,即经脐与

22、右髂前上棘连线的中、外 1/3 交界处,并与连线垂直的切口,长约 810cm,其中 1/3 在连线之上,2/3 在连线之下。 依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔,即可寻找阑尾。5、术中如何寻找阑尾,可能遇到哪些异常情况?寻找阑尾时,先找到盲肠,再沿 3 条结肠带向盲肠顶端追踪,即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾,应考虑阑尾位置异常,如盲肠后位等。胃 溃 疡 急 性 穿 孔患者男性, 48 岁, 农民; 因上腹部突发性剧烈疼痛, 伴恶心、呕吐 4 小时急诊入院。

23、患者于 3 年前开始出现嗳气、反酸、伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到 1 小时出现, 持续 1 2 小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感 到上腹部剧烈疼 痛, 呈刀割样, 伴恶心、呕吐, 很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快而细弱 , 腹式呼吸减弱 , 不敢深吸气; 腹肌紧张, 腹部呈“ 板状腹 ”, 全腹有压痛和反跳痛, 以上腹部明显。X 线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。问题:1 、患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱?胃溃疡多发生在 4 0 50 岁之

24、间的男性, 其主要症状为上腹痛, 可为钝痛、灼 痛、胀痛。疼 痛常 发生于 进餐 后 0 .5 1 小时, 在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。其常见的并发症是出血和急性穿孔。并会引起腹膜炎。板状腹是急腹症的典型表现，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。内脏神经受到刺激的保护性反应。压痛和反跳痛也是由于腹膜受到刺激的表现。腹式呼吸减弱是由于腹肌痉挛所致。2、患者为什么膈下出现游离气体?穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。站立时 作 X 线检 查, 在膈下可见半月形 游离气体阴影

25、。3、若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处?手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术即胃大部切除术。行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管; 沿胃大弯分离结扎胃网膜右血 管和胃网膜左血管。小弯侧的由胃左动脉（来自腹腔动脉）和胃右动脉（来自肝固有动脉）汇合而成。大弯侧由胃网膜左动脉（来自脾动脉）和胃网膜右动脉（来自胃、十二指肠动脉）汇合而成。4、手术时应注意保护哪些器官?术中应注意勿损伤结肠中动脉;在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎,保留动脉弓于大网膜;勿过多游离十二指肠残端,以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉

26、,否则残端缺血,影响愈合。注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。5、术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结?若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结肠上将大网膜全部游离, 将胃之远 侧 3 / 4 部分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结全部切除。尿道球部破裂患者男性,31 岁,建筑工人;因会阴部骑跨伤 2 小时急诊入院。患者因施工时在钢梁上行走,不慎失足骑跨在钢梁上,当时感到会阴部剧烈疼痛。检查见患者面色苍白,出冷汗,脉搏快,细弱;会阴部肿胀,皮下血肿,淤斑 ,阴囊、阴茎及小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难,尿道口有血滴,导尿管不能插入,X 线尿道造影显示造

27、影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。 问题:1 、男性尿道可分哪几部分? 男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分 2、为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂? 男性前尿道损伤多发生于尿道球部。这是因为该段尿道位于会阴部,当发生骑跨伤时,会阴部遭受外力冲击,跨压于硬物上,将尿道压向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。 3、尿道球部破裂尿液会渗到什么部位?为什么? 尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层(Scarpa 筋膜)相延续,故会阴浅隙向前上开放,因此,尿道球部损伤,尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。 4、手术修补破裂

28、的尿道应作何切口? 须经哪些层次方可显露尿道?手术可采用经会阴部切口。在阴囊根部与肛门之间依次切开皮肤、浅筋膜浅层、浅筋膜深层,即会阴浅筋膜,进入会阴浅隙,清除淤血,寻找尿道球部,探查尿道损伤状况,施行尿道修补术。5、术中应注意勿损伤哪些结构?手术时切开会阴浅隙，内有会阴血管、会阴神经。会阴动脉分支阴囊后动脉和会阴横动脉向前进入会阴浅隙；会阴神经进入会阴浅隙，发出阴囊后神经和阴囊后动脉伴行。输卵管妊娠破裂患者女性, 32 岁, 农民; 因下腹部急性腹痛 3 小时入院。患 者已婚 7 年, 曾怀孕 后流产 一次, 此后未再孕。平时月经正常, 今次已停经 8 周, 3 小时前突然 觉下腹 部撕裂样

29、 剧痛, 呈持续 性, 伴 恶心呕吐, 肛门有坠胀感。检查见患者精神萎靡, 烦躁不安, 四肢厥冷, 全身出冷汗, 脉搏快而细弱, 血压 10 .5 / 6.5 k Pa; 全 腹压痛、反跳痛 , 以下腹部为显著; 阴道流血, 后穹隆饱满, 穿刺抽得血液, 放置后不凝固。诊断为 输卵管妊娠破裂, 合并失血性休克。问题:1 、输卵管妊娠破裂发生的机理。受精卵着床于粘膜皱襞间，当囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜形成输卵管妊娠破裂 。孕卵可由破口处排出。由于输卵管肌壁血管丰富，加之肌壁薄，收缩力差，不易止血，妊娠破裂的出血量往往大于妊娠流产，严重大量的出血可导致休克。2、输卵管的分

30、部及输卵管妊娠的好发部位。输卵管自外向内分为输卵管漏斗、输卵管壶腹、输卵管峡和子宫部。输卵管妊娠以壶腹部最为常见，其次为峡部、伞部及间质部。3、用所学知识解释该患者的症状与体征。停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有 68 周停经，约 30无明显停经史。 腹痛：为输卵管妊娠就诊时的主要症状，发生率在 90以上。输卵管妊娠流产或破裂前，因胚胎在输卵管内长大，输卵管膨胀而出现一侧下腹部隐痛或酸胀感。流产或破裂时，患者突然感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。血液局限于病变区时，表现为下腹部疼痛；血液积聚于子宫直肠陷凹时，病人感肛门坠胀；当血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。体征：一般情

31、况，出血较多时可出现贫血貌、面色苍白、血压下降、脉搏增快等休克表现。体温一般正常，休克时略低，血液回吸收时轻度升高，一般不超过 38。4、若手术切除破裂的输卵管应作何切口? 须经哪些层次方可显露输卵管? 术中如何寻找、辨认输卵管?手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘, 纵行切开皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。采用下腹部横切口, 于脐与耻骨联合之间的中、下 1 / 3 交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌, 切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘

32、内, 连于子宫底的两侧。可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管, 探查破裂部位。 输卵管末端的边缘形成许多细长的突起, 称输卵管伞, 是确认输卵管的标志。腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎 患儿男性,8 岁;因发热、咳嗽并头痛、呕吐一天而急诊入院。患儿近日轻度发热、咳嗽并咽喉疼痛;一天前突然高热,伴剧烈头痛、呕吐 ,由家人急送医院。检查见患儿精神萎靡,昏睡状态,不断呕吐,呈喷射状;体温 39.5,皮肤可见点状出血点,颈部肌肉强直;白细胞计数为 25X109/L,作腰椎穿刺进一步明确诊断。中性粒细胞为 85%。初步诊断为流行性脑脊髓膜炎, 问题:1 、什么是腰椎穿刺? 给患儿作腰椎穿刺的目的是

33、什么? 流行性脑脊髓膜炎,简称流脑。是脑膜炎球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎。临床表现以突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜出现淤点及颈项强直等脑膜刺激征为主,同时脑脊液呈化脓性改变。该病多见于冬春季节,以儿童发病率较高。该病的诊断多依据流行病学资料,即多发生于冬春季节,儿童多见;临床资料,即起病急、高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点,脑膜刺激征等; 实验室资料,即白细胞增高,脑脊液呈化脓性改变等。因此,临床常对患儿进行腰椎穿刺,抽取脑脊液以明确诊断。2、腰椎穿刺应选择在什么部位?为什么? 腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术。成人一般选在第 34 或第 45 腰椎间隙。此处蛛网膜下隙最宽,是终池的位置,另外,脊髓

34、在此处已变为终丝,故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终止于第 3 腰椎水平,穿刺点应选择在第 34 腰椎以下椎间隙。 3、腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔?穿刺时针头依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜,即可进入蛛网膜下隙抽取脑脊液。 4、进行腰椎穿刺应注意什么事项? 进行腰椎穿刺时,应首先确定穿刺的椎间隙,可根据两侧髂嵴最高点的连线通过第 4 腰椎棘突为标志,依次向上、下计数椎间隙。其次,病人应取侧卧位,两膝弯曲,大腿向腹部靠拢,头侧向胸部屈曲,使背部尽量向后弓曲,使棘突间隙张开以利进针。另外,由于腰椎的棘突呈水平位,故进针时应与脊柱呈垂直方向

35、。进针时应体会两次“落空感” 。一次是针头穿过黄韧带时,另一次是针头穿过硬脊膜和蛛网膜时。在第 2 次落空感之后,拔出针芯,即可有脑脊液滴出。左掌中间隙感染 患者男性,32 岁,木工;因左手掌刺伤 5 天,手掌肿胀, 活动受限,发热 3 天入院。患者 5 天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部,当时拔出木刺,未进一步诊治。3 天前,左手掌面肿胀,疼痛,中指、环指和小指不能主动活动,伴头痛、乏力,发热。检查所见:左手掌及手背肿胀,掌心凹陷消失,压痛明显。中指、环指和小指呈半屈曲状态,主动及被动活动均受限并且引起疼痛。体温 38.5。血常规示白细胞21.0109/L 中性粒细胞 89.5%,X 线片未见明

36、显的手部骨质异常。诊断为左掌中间隙感染。 问题:1 、掌中间隙感染的诊断依据是什么? 感染发生后手掌心正常凹陷消失,皮肤紧张,隆起,压痛明显。中指、环指和小指处于半屈位,被动伸指可引起剧痛。手背肿胀,全身症状明显,如高热、头痛、白细胞计数增加等 。2、说明掌中间隙的位置与境界? 掌中间隙位于中间鞘尺侧半的深方。 其前界自桡侧起,依次为中指、环指和小指屈肌腱,第 24 蚓状肌和手掌的血管神经;后界为掌中间隔后部,第 3 和第 4 掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜 ;内侧界为内侧肌间隔;外侧界为掌中隔前部。3、如果掌中间隙感染得不到控制,会蔓延到何处? 掌中间隙向远侧沿第 24 蚓状肌鞘与第 2

37、4 指蹼间隙相通,可通向手背。掌中间隙的近侧可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。故间隙内的感染可经上述渠道蔓延。左踝管综合征 患者男性,65 岁,退休工人;因左踝内侧软组织感染后疼痛 ,足底麻木 1 个月入院。该患者 1 个月前骑车时不慎碰伤左踝内侧,当时疼痛流血,于当地医院诊断“软组织损伤”行清创缝合,术后伤口感染,一周后出现左踝内侧疼痛,足底麻木感,以屈踝关节时为重,不能行走。检查所见左踝内侧可见长约 4cm,宽约 2cm 的不规则手术瘢痕,瘢痕处有压痛,并向足底放射,足趾活动无明显受限。左踝部 X 线片未见明显的骨质异常。诊断为左踝管综合征。 问题:1 、踝管是怎样构成的?内有哪些结构通过?

38、 踝管是由踝后区的屈肌支持带与跟骨内侧面、内踝之间围成。支持带向深面发出 3 个纤维隔,将踝管分隔成 4 个通道,其内通过的结构由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉和胫神经、篘长屈肌腱。 2、诊断“踝管综合征”的依据是什么? 在早期，表现为足底、足跟部间歇性疼痛、紧缩、肿胀不适或麻木感，疼痛有时向小腿放射，有时沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜间痛醒病史，多数患者在脱鞋后能缓解。随着病情的进展，疼痛常逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失。足跟部的皮肤感觉可以是正常的，这是因为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部位在跖管下方。晚期可出现足趾皮肤发亮、汗毛脱落、少汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩表现。检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据；内踝后下方的 Tinel 征常为阳性；将足外翻外旋时可诱发疼痛 。3、瘢痕处的压痛为什么向足底放射? 本例病人左踝内侧有外伤术后感染史,很可能造成左踝管感染,使左踝管缩窄,管内胫神经受压,故压迫手术瘢痕处出现压痛,胫神经的分支足底内、外侧神经分布于足底。所以疼痛向足底放射。