1、病历书写基本规范2010年版,中国政法大学证据科学研究院 中国政法大学法学院卫生法研究中心,理解实施问题,刘 鑫,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-589081215 手 机：13683025318 网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题、上网问题请在单位就近求助）,病历日益为医疗机构所重视,对过去7年的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要的位置 医疗事故处理条例 关于民事诉讼证据的若干规定 2002年，病历在医院管理中的重要位置显现,侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容 医疗过错举
2、证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 可以预计，2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,病历规范书写的重要性（1）,病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历规范书写的重要性（2）,鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历规范书写的重要性（3）,
3、一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析意见 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,病历规范书写的重要性（4）,某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任,病历规范书写的重要性（5）,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及
4、在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,病历规范书写的内容及要求,按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 链接word文件,病历书写基本规范为什么要修订,2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 侵权责任法的出
5、台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权）,病历书写基本规范介绍,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 七大变化 2002年版与2010年版比较,七大变化（特点）,基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 增加了病危（重）通知书 对病历文书书写
6、提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。,错误问题依然存在,举一例说明 病历定义的错误 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 切片是否是病历？,相关文件如何定义病历？,卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南规定 病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。,条文解读,基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他,基本要求,两个概念基本不变。 病历书写的概念，反映了： 强调：问诊、查体、
7、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历,病历书写的基本原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复,客观性是病历的的根本属性和要求,病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,客观性是病历的的根本属性和要求,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 运用举例：第33条后一句话如何理解,
