1、肿瘤患者的医学照顾专家介绍 杨秉辉 中华医学会全科医学分会主任委员，全科医学科教授。1962 年毕业于前上海第一医学院医疗系，后任职于复旦大学附属中山医院至今。 多年从事肝癌的临床研究工作，曾主持国家“八五”科技攻关课题，并荣获国家科技进步一等奖、上海市科技进步二等奖等。主编肝胆肿瘤学等。两次被评为全国先进科普工作者。独家权威报道 服务社区医生本期主题： 恶性肿瘤主讲人：复旦大学附属中山医院全科医学科教授 杨秉辉恶性肿瘤是一种严重危害人民生命健康的常见病。我国现有恶性肿瘤患者约 700 万，每年新发恶性肿瘤病人约 200 万。据估计，到 2015 年，我国恶性肿瘤患者将达到 1000 万。恶性
2、肿瘤的病因至今尚未最终阐明，但世界卫生组织癌症专家咨询委员会认为，1/3 的癌症是可以预防的。早期预防和发现病人，进行后续治疗、随访检查和康复，对肿瘤病人进行全面甚至是终身的医学照顾，是社区全科医生的责任。提供全面照顾专科医师之长短专科医生之长 恶性肿瘤是一种严重危害人们生命健康的疾病，故诊断必须明确。为选择治疗方案、估计预后，尚需做出明确的关于分期的判断，因此常需借助于实验室检查、影像学检查，甚至一些侵入性检查。这些都应由肿瘤专科医生来完成。恶性肿瘤的治疗，如手术、放疗、化疗、生物治疗，甚至中药治疗，都需要由专科医师施行。专科医生之短 由于早期的恶性肿瘤缺乏特异性症状而不易诊断，一旦症状出现
3、、诊断确立时，病情往往已发展到晚期，使肿瘤专科医师治疗乏术，勉强治疗也效果不佳。出于对恶性肿瘤的恐惧，病人会深感不安和忧虑，其心理问题往往比其他疾病的病人更为严重。而解决这些问题绝非肿瘤专科医师之长。即使获得早期诊断，甚至手术治疗成功，对于病人来说，其身体和心理仍需进行康复治疗，还需要防止复发和转移，甚至需要预防第二原发癌的发生。有的病人终身都需要这类医学照顾。而事实上，由于时间有限等原因，肿瘤专科医生不可能为之。对于恶性肿瘤病人的家庭来说，病人在家庭中实际承担的角色可能需要转换，家庭成员中的人际关系可能需要调整。在家庭成员中，有的家庭成员有血源上、遗传学上的共同特征，在社区人群中，也有着共同
4、的生活方式、环境条件，需要在社区医生的指导和帮助下，对此类恶性肿瘤进行预防等。而这些更非肿瘤专科医师之所能了。能取长补短的全科医疗虽然恶性肿瘤的诊断与治疗是属于专科性很强的医疗工作，但事实上，专科医疗绝无可能涵盖肿瘤病人及其家庭乃至社区所需要的全面的医学照顾。能够给予全面医学照顾的恰恰是植根于社区的全科医疗服务。一级预防这样做了解癌症的发病因素研究证实，引起恶性肿瘤的致癌物（包括启动剂、促进剂）大量地存在于生活环境中，它们能侵入人体主要与人们的不良生活行为有关：与不吸烟者相比，吸烟者患肺癌的相对危险度要高出 812 倍，喉癌高 8 倍，食管癌高 6 倍，膀胱癌高 4 倍。酒精有促癌作用，乙肝病
5、毒慢性感染者若长年饮酒，将使肝癌的发病率明显增高。长期摄入富含亚硝胺类致癌物质的腌制食品，而又缺少蛋白质与新鲜蔬菜者易患食管癌与胃癌。过多的脂肪饮食而缺少纤维素的饮食方式，能增加大肠癌的发病率，胰腺癌与乳腺癌亦可能与之有关。盐摄入过多可增加胃癌发病几率。嗜好嚼槟榔者易患口腔癌已被流行病学资料证实。一些化学甜味剂可能是膀胱癌的病因。早婚、多产、性卫生不良可使宫颈癌的发病率增高。个人卫生不良能使阴茎癌患者增多。居室卫生不良可使肺癌患者增多。药物使用不当（如雌激素滥用）可能使乳腺癌、卵巢癌的发病率增高。既然大多数恶性肿瘤的发生与生活行为有关，那么预防致癌因素侵入人体，便是要促使人们纠正不良的生活习惯
6、，代之以健康的生活方式。社区医生的工作立足于家庭与社区，与居民有着密切的接触，甚至可以成为朋友，最有可能帮助病人及其家人乃至整个社区居民改变不良生活习惯，建立健康的生活方式。社区医生所具有的独特的健康教育、健康咨询的知识和技能，完全能够胜任癌症的一级预防工作。摸清情况 教育督促了解情况 社区医生应该对所管理的社区、家庭及其成员进行调查研究，了解他们的家庭情况、生活习惯、行为嗜好，并分析其中不利于健康的，特别是与恶性肿瘤发病有关的问题。如高脂肪与低纤维素膳食，盐摄入过多，缺少新鲜蔬菜与水果，吸烟，嗜酒，口腔卫生和性卫生不良，早婚或多产等。提出建议 这些建议可以在为病人诊疗时提出，也可以在家庭访视
7、时提出。对于较为普遍性的问题，则可以通过社区健康教育的形式，使广大的居民皆能了解，以形成舆论氛围，督促纠正。肿瘤的二级预防为高危对象造册登记进行肿瘤筛查的高危人群为：40 岁以上的乙肝或丙肝病毒感染者为肝癌的高危对象。胃息肉症、萎缩性胃炎、经久不愈的胃溃疡患者及胃大部切除术者为胃癌的高危对象。家族性大肠息肉症、慢性非特异性结肠炎及克隆氏病患者为大肠癌的高危对象。慢性囊性乳腺病患者及直系亲属有乳腺癌史者为乳腺癌高危对象。社区医生应将社区内的这些高危对象造册登记，并定期给予检查，或督促他们到有关专科医院进行检查。对于乳腺癌高危对象的妇女，还应该教会她们学会乳房自检。一旦发现可疑病人，应向其介绍检查
8、结果及其含意，同时给予安慰和安排、督促其进一步检查，直到确诊或排除可疑的疾病。一旦确诊，则应将其转入专科医院或三级医院的专科进行抗肿瘤治疗。如何早期发现肿瘤病人社区医生担负着第一线的医疗工作，在日常工作中尤应注意对社区内有癌前状态与癌前病变的人员进行主动访视，或督促其定期检查。如能确实做好这些工作，社区医生将能比专科医生更早地发现肿瘤病人。虽说恶性肿瘤的早期症状不明显，但发生之后总会有些蛛丝马迹，不过通常不引起病人与医师的重视罢了。所以社区医生应注重健康教育，将癌症的早期信号告诉居民，使他们建立防癌的意识。同时，社区医生应多学习些肿瘤学知识，在日常的诊疗工作中耐心听取病人的主诉，细心分析病人的
9、症状，注意随访治疗的效果，保持对肿瘤的高度警惕。必要时，应将病人转到正规的专科医院或三级医院的专科进一步诊断。搜出未扩散的肿瘤肿瘤二级预防是指致癌因子虽已侵入人体，但在肿瘤尚未形成或尚未临床发作时阻断肿瘤发生、发展进程的措施，通常指早发现、早诊断、早治疗。其关键环节是早发现，即在貌似正常的人中筛检出恶性肿瘤病人。因为尚处于扩散前期的肿瘤若被早期发现，多数能进行手术切除并可望治愈。目前被确认有价值的筛查方法是：用宫颈脱落细胞涂片法筛查子宫颈癌。用体检辅以钼靶 X 线摄影法筛查乳腺癌。用检测甲胎蛋白（AFP）与超声波检查法筛查肝癌。用直肠指检法筛查直肠癌。可用粪便隐血试验法筛查大肠癌，对阳性者可进
10、一步做纤维结肠镜检查。可用粪便隐血试验与纤维胃镜结合的方法筛查胃癌。康复期该做什么经过治疗后，肿瘤病人需要一个漫长的甚至是一个终身的康复过程。所以，肿瘤病人往往需要终身的医学照顾，而这也是社区医生所要承担的责任。在肿瘤病人的康复医疗中，对病人进行生活上的指导最为重要。讲究营养肿瘤病人在手术后的近期进行放疗、化疗期间，宜摄入容易消化吸收的富含蛋白质、维生素的鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等食物。在烹调时需要更加讲究色、香、味，以引起病人的食欲。在放疗、化疗结束之后，一般病人皆可进正常饮食，无需忌口。戒除烟酒康复期的肿瘤病人应戒烟酒。尽管病人一般能听从医生的劝告，但社区医生仍要向病人陈述利害，并向病人
11、家属说明，取得病人家属的支持。茶与咖啡不在禁忌之列，可以听从病人选用。至于辛辣之物，除非与所服用中药相冲突，一般不予禁忌。适度锻炼手术后病人宜早期起床活动。在进行放疗、化疗期间，除副反应剧烈者宜卧床休息外，其他病人均宜参加散步、做广播体操等活动。术后稍久，在放疗、化疗结束之后，应鼓励病人多做户外活动，运动方式可视病人的年龄、体力及运动习惯而定，如打太极拳、慢跑等。运动量应以不过分疲劳为度。减少性生活对于已婚病人，康复期中可以有适度的性生活，当然不宜过频。未婚病人在手术治疗、放化疗期间及术后、治疗后的近期，一般不宜婚嫁，应于康复之后考虑。女性病人应不生育为好，以免在妊娠、分娩、哺育婴儿过程中过于
12、劳累，引起肿瘤复发。提供心理支持在初诊时病人多呈焦虑状态，到确诊和确定治疗方案时心理紧张。术后或放化疗之后，病人一般逐步放松。尤其是经手术切除肿瘤的病人，大多抱着治愈的希望，然而一旦感到不适，则会因怀疑肿瘤复发或转移而又进入紧张状态。因此社区医生应多向肿瘤病人进行解释，将肿瘤诊断与治疗的实际情况向病人详细说明，使他们树立信心，积极配合治疗。无法根治的晚期肿瘤病人大多呈抑郁状态，对前途悲观失望，甚至万念俱灰，并有可能轻生。他们对躯体的任何不适都十分敏感，甚至扩大化，对症治疗往往效果不佳。对于这类病人，脱离实际的安慰或告其一定能治愈等往往会适得其反，使病人对医生丧失信任。社区医生应实事求是地帮助他
13、们分析病情，告知尚可采取的治疗方法，争取病人配合治疗。同时，应为病人建立一个良好的心理支持环境，此点至关重要。肿瘤病人常常多疑，家属、亲友的言行常被误认为对他隐瞒了病情，或对他产生了厌倦等。家属、亲友如在不经意中表现出对病人的怜悯或惋惜，亦会使病人加重悲观情绪。所以全科医生除对病人进行心理疏导和必要的治疗外，还需告知病人家属和亲友，应根据病人的心理特点，尽可能地减少情绪上的不良刺激，多给予心理上的支持。必要时可辅以抗抑郁药治疗。定期复查和随访治疗后，尤其是在手术治疗、放射治疗后，病人的器官功能常受会到一定的影响。如胃癌术后，病人可能出现倾倒症候群；肺癌病人术后可发生肺功能不全；乳腺癌病人术后可
14、有上肢淋巴水肿等；进行盆腔放疗后，病人可发生放射性直肠炎；鼻咽癌放疗后，病人可有唾液腺萎缩等；化疗后可有骨髓造血功能抑制、免疫功能减弱等。因此，病人需要定期检查其功能恢复情况，并给予相应的治疗。此外，由于肿瘤有复发或转移的可能，或由于免疫功能抑制，可有第二甚至第三原发癌发生，所以肿瘤病人治疗后应定期复查，或称为随访。万一出现新发肿瘤，或发现复发、转移，可及时给予治疗。因此，一般将以上两种目的结合在一起进行定期随访复查。宜在治疗后每 23 个月做一次，两年后可以 45 个月复查一次，5 年后也应该每半年或一年复查一次。如病人感到不适或检查时发现未能确定的问题，则应该根据病情加紧检查、密切随访。随
15、访可由社区医生与专科医生结合进行。社区医生应了解社区肿瘤病人康复的情况，并督促其进行定期检查。同时，应了解病人治疗后的健康状况，注意观察其康复的情况和复发、转移的迹象，及时给予检查。必要时可将其转给专科医生进行复查，并向专科医生介绍病人的情况，并了解病人到专科医院复查的结果，以便向病人进行全面的解释和指导。促进病人回归社会肿瘤治疗的目的是争取使病人完全康复，回归社会。回归社会包括恢复病人邻里、亲友之间的交往和工作。而这些均涉及人们对肿瘤的认识，所以需要大力宣传：肿瘤是可治之症。早期病人可以治愈。肿瘤不是传染病，不应回避肿瘤病人。当然，肿瘤病人术后近期、放化疗期间宜休息。术后稍久，在放化疗结束后
16、可考虑恢复部分工作。这主要取决于病人工作的轻重及其对工作的胜任程度，且以不过分劳累为度。如何帮病人渡难关向病人及其家属说明情况当被怀疑患了恶性肿瘤时，病人及家属最初的反应是焦虑不安。多数病人及家属希望到专科医院做进一步检查。他们潜在的意识是最好能排除这一怀疑。当然也有病人已确认自己患了恶性肿瘤，开始寻觅治疗的方法。此时，社区医生应向病人及其家属说明目前诊断的情况、需要进一步诊断的必要性和可能要做的检查。主动为病人联系专科医院更为重要的是，社区医生应该利用自己所掌握的资源信息，将病人推荐给对该病有经验的、技术与服务良好的、足以信任的专科医生，并主动为病人联系。社区医生还应向专科医生介绍病人的病情
17、及治疗经过，说明病情的可疑点。在诊断过程中，应通过病人或直接向专科医生了解进一步的诊断情况，以掌握诊断进程。参与制订治疗和随访计划一旦恶性肿瘤的诊断确立，社区医生应与专科医生讨论治疗方案，并向病人及家属介绍拟采取的治疗方案，争取病人与家属的同意与支持，并给病人及家属以安慰。如果经专科医师检查诊断一时不能确诊，社区医生应为病人制订随访检查计划，向病人及家属说明需要继续随访的必要性，并督促病人执行。如果经专科医生检查已可排除恶性肿瘤的诊断，则应向病人及家属说明已排除怀疑肿瘤的理由，使病人与家属从肿瘤的阴影中解脱出来。此外，肿瘤外科医生大多对放射治疗与化学治疗难做安排，放疗科医生对化疗、生物治疗也只
18、能提出原则性的建议。所以，社区医生应根据专科医生的建议，在治疗的安排中进行综合考虑，并起到主导作用。因为许多病人在第一阶段的治疗完成后往往都已出院居家，一般已经与专科医生失去联系，此时对肿瘤病人后续治疗进行安排就成为社区医生义不容辞的责任。例如化疗、生物治疗和中医治疗大多在社区或病人家庭中进行，社区医生应在了解病人以往治疗的情况和专科医生治疗建议的基础上，向专科医生学习相应的治疗方法，以便为病人在社区或家庭实施后续治疗，并将治疗中发现的问题及时向专科医生反映，听取专科医生的指导。此外，放疗、化疗大多有一定的毒副反应，社区医生也应加以了解，并协助专科医生控制治疗的剂量和给予相应对症处理。如无需停
19、止治疗，则应鼓励病人坚持治疗，完成预定的剂量和疗程，以争取获得预期的效果。肿瘤病人社区照顾步骤步骤 内 容第一步 进行健康教育 督促高危人群改变不良生活习惯第二步 早期发现病人 登记造册 第三步 说明病情 联系专科医院参与制订和实施治疗随访计划第四步 定期随访 参与制订和实施康复计划现场互动问社区卫生服务中心应对可疑病人进行哪些初步检查？答根据目前的条件，社区卫生服务中心可针对可疑病人开展宫颈脱落细胞涂片筛查子宫颈癌、用直肠指诊和便潜血检查筛查肠癌病人等。问对已无法治疗的晚期病人，应怎样进行医学照顾？答有相当一部分肿瘤病人在进入晚期后，愿意在家与亲人在一起度过自己生命中的最后阶段。对这些病人，
20、需要由社区医生来进行医学照顾的主要方面有：营养照顾 对晚期肿瘤病人的营养照顾最主要的是尽可能地鼓励亲属保证其基本的热量供应和蛋白质、脂肪及其他营养素的合理配比。如不能进食或进食不足，则应由静脉输入。维持水电解质平衡 晚期病人常存在因摄入不足而引起的代谢性酸中毒。应及时纠正由使用利尿剂治疗腹水所引起的低血钾症，或纠正因癌旁综合征引起的低血糖、高血钙、低血钠等。止痛 应让病人远离疼痛，以保证其一定的生活质量。若病人发生痉挛性疼痛，可用解痉剂。若因肿瘤压迫或侵犯神经而引起神经性疼痛，应根据“三阶梯治疗”原则，给予从一般止痛剂到麻醉剂、从口服到注射的方法给予止痛。必要时可以给病人安置止痛泵，由病人或家
21、属控制止痛剂的应用。防治并发症 晚期病人最常见的并发症是感染和出血。病人发热多为感染，应使用抗生素治疗。若能证实为肿瘤本身引起的“癌热”，则可给予退热药治疗。对出血病人应使用止血药。争取最大支持 最大限度地整合家庭与社会资源对晚期肿瘤病人以帮助，如动员子女或其亲友给病人以身心照顾；争取病人所在工作单位、保险公司或民政部门等给病人以治疗、照顾等心理和经济上的支持。临终关怀 病人临终时，社区医师在场对病人及家属是最大的安慰。本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目3 月 22 日健康报社区大讲堂（西安站）专家讲课课件- 更改字体：大 中 小 【打印】 【关闭】血脂异常调脂治疗中的举例分
22、析及其合理用药 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 一、 举例 1 患者，男，61 岁，阵发性胸痛 1 年，持续 1 小时。平时在上坡及快走时诱发，休息 3-5 分钟后好转，ECG 正常，平板运动试验阳性（）。1 小时前，患者胸痛持续 1 小时不缓解，吸烟史 30 年。冠心病家族史。无出血倾向史。 入院查体：血压 138/90 mmHg，HR 88 bpm,心、肺（-）。ECG 示：V1-V4 ST 段弓背向上抬高。急查血（距胸痛 2 小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L
23、(39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr 均正常。 诊断：冠心病：急性心肌梗死（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者（ACS,吸烟，男，61 岁）。 治疗：（1）再灌注： LAD 堵塞 PCI, 支架 1 枚；（2）阿司匹林 300 mg Qd，氯吡格雷 300 mg St, 次日后 75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 40 mg Qn，消心痛 15 mg Tid。1 周时，无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V4 QR，
24、T 倒置，血 LDL-C 70 mg/dL (1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)，出院。 6 周时，无不适感觉,血压 120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR，T 倒置变浅。血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 ，mg/dL (1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查。6 月时，有时心悸, 血压 120/70 mmHg，HR 74 bpm，ECG:V1-V4 QR，T 倒置变浅，Holter 无心律失常，平板运动（-）血 LDL-C 72 mg
25、/dL(1.8mmol/L)，继前治疗，其中倍他乐克 50 mg Bid, 定期复查,长期坚持上述 ABCDE 二级预防方案。 分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血 LDL-C 应1.29 mmol/L）全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(130 mg/dL 以及几乎所有的 LDL-C 在 100129 mg/dL 的患者，使用他汀类药物使 LDL-C130 mg/dL 以及一部分 LDL-C 100129 mg/dL 的患者，用他汀类药可使 LDL-C 水平190 mg/dL 时，才用他汀类药物将 LDL-C 降至
26、40 mg/dL（男）50 mg/dL（女）。 (二) 危险分层评估，高危病人需合理强化治疗 1. 血脂异常程度越高者，危险性越大。 2. CHD 主要危险因素越多者、而且控制不力者，危险性越大。 3.还应关注 CHD 若合并其他参考危险因素，会使危险性增加。譬如，肥胖，缺乏体力活动及不良饮食等，脂蛋白(a)、同型半脱氨酸及促血栓炎症因素升高，微量白蛋白尿，血肌酐升高，单纯空腹或餐后血糖异常等。 4.要重视代谢综合征：腹型肥胖(腰围男90 cm, 女80 cm)，TG 升高(150mg/dL),HDL-C降低（男400mg/dL，相对禁忌证：TG200mg/dL； (4) 临床试验结果: 主要
27、冠脉事件和死亡。（5）常用药物：考来烯胺 416 g/日；考来替泊 520 g/日；Colesevelam2.63.8 g/日。（6）主要机理，该类药物与含胆固醇的胆酸螯合后，随粪便排出，并同时反馈性使肝细胞表面的 LDL 受体数目及活性增加，LDL 分解代谢加速，从而使血清 LDL-C 水平下降。因该类药物的胃肠不良反应明显，故近年在国内已逐渐少用。 3. 胆固醇吸收抑制剂: 与前类药物的机理相近，抑制胆固醇在肠道中吸收，依泽麦布（Ezetimibe），即将在国内上市，据文献报道，每日 10mg 可使血清 LDL-C 水平下降 25%-45%左右，而且与他汀类合用疗效更好。 4.烟酸：(1)
28、调脂效果: 主降 TG、兼降 TC，可显著升高 HDL-C,即 LDL-C5%25%, HDL-C20%30%, TG20%50%；(2) 不良反应: 面色潮红，高血糖，高尿酸（痛风），上消化道不适、肝毒性; (3) 绝对禁忌证：慢性肝病，相对禁忌证：糖尿病、高尿酸、消化性溃疡； (4) 临床试验结果: 主要冠脉事件，可能总死亡。(5) 常用药物：速释剂1.53.0 g/日；缓/控释剂 12 g/日；人工合成的烟酸衍生物：阿西莫司 0.25 Tid。(6)该类药物代谢物烟尿酸通过抑制 cAMP，使 TG 酶活性降低，脂肪组织的脂解作用减弱，肝脏合成 VLDL 减少，继而使中间密度脂蛋白（IDL
29、）及 LDL 也减少。另外，烟酸在 CoA 作用下，与甘氨酸合成烟尿酸的过程中，阻碍了肝细胞利用 CoA 合成胆固醇。但是，该类药物量小时作用小，而量大时耐受性低，故其用途在国内受限。目前国际上正在进一步探索其与他汀类合用，可扬长避短。 5.纤维芳酸类（贝特类）：(1)调脂效果: 主降 TG、兼降 TC, 即 LDL-C5%20%（TG 高者可）, HDL-C10%20%, TG20%50%；(2) 不良反应: 消化不良、胆石症，肌病，在一项称为“WHO 研究“中无法解释的非 CHD 死亡有所增加; (3) 绝对禁忌证：严重肝、肾疾病； (4) 临床试验结果: 主要冠脉事件。(5)常用药物：吉
30、非贝齐 0.6 g，bid；非诺贝特 200 mg/日；氯贝特 1 g，bid。(6) 作用机理：通过激活类固醇核受体，如过氧化物酶体激活型增殖体受体（PPAR）等，增加脂蛋白脂酶（LPL）的活性，增加载脂蛋白（Apo） AI、AII 的浓度，降低 Apo CIII 浓度，导致血液中的乳糜微粒及 VLDL 加速降解，从而使 TG 及小而密的 LDL 水平下降、HDL-C 水平升高。然而，迄今仍无有关该类药物对总死亡率降低的有力证据。另外，贝特类药物对于代谢综合症作用的最新研究，是调脂治疗的另一热点。 6.其他调脂药物，（1）普罗布考，0.5 Bid，既降 TC、LDL-C 以及 HDL-C，又
31、具有强烈的抗氧化作用，抑制 LDL 氧化，继而抑制其通过清道夫受体进入巨噬细胞后形成泡沫细胞，从而对抗动脉粥样硬化的发生与发展。不良反应: 恶心、腹胀，有时腹泻、肝酶、肌酶一过性升高；长期用药偶见心电图间期延长。 （2）-3 不饱和脂肪酸，如多稀康、脉乐康及鱼油稀康等，主要包含二十碳五稀酸（EPA）和二十二碳六稀酸（DHA）。主降 TG，还有一定的抗栓作用，也有延缓动脉粥样硬化的发生和进展的一级和二级预防的 RCT 试验证据。选药时关键要使 EPA、DHA 含量较高，尽量达到国际上84的标准。用法，如脉乐康 0.5-1.0 Tid不良反应: 较少，最主要为鱼腥味所致的恶心，有出血倾向的患者慎用
32、。 (五)调脂药物的个性化合理用药的几个注意点 1明确目标、推行全面达标性治疗：危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。 2选择合适的药物品种：个药效应有所不同，譬如对 LDL-C 降幅较大者目前属罗苏伐他汀（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降 LDL-C 与 TG 的为阿托伐他汀；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀对升高 HDL-C 的作用相对明显，等等。 3选择合适的药物剂量：（1）病人的个体差异，包括病情、体质、体重、性别、遗传
33、、以及对药物代谢的快慢类型。（2）药物的个体化特点，不同病期也有剂量差别。（3）应观察俩药合用时，较好的选择是副作用互相抵消，又便于调整剂量。（4）有时药物浓度还受食物影响。 4选择合理配伍：用药的理想原则应该：两药或多药合用时，疗效应该协同或相加;副作用互相抵消或减弱；用药的风险与费用不增加；应用方便，容易维持，患者的顺从性好。 5药物与非药物疗法应该密切配合，优势互补，合理应用；应抓主要、兼顾一般，不断调整。综合评价效/险和效/价比值。指南与病人的具体情况相结合，还应建立与病人及其家属之间的良好沟通和互动，使疗效最大化。 6不良反应动态监测与预防: 如感觉肌痛时, CK 高于正常高限值 5
34、 倍以上，应该减药或停药；若 CK 升高 10 倍以上，立即停药、严密监测肾功能和肌红蛋白等，防止横纹肌溶解症及肾功能不全。若 GPT 超过 3 倍，可考虑停药，待肝酶恢复接近正常后，重新开始或更换其他合适的药物。他汀类药物合用经 CY P450 3A4 途径代谢的以下药物可能会增加不良反应：红霉素、非洛地平、利多卡因、奎尼丁、维拉帕米、硝苯吡啶、环孢素、酮康唑、华法令、吉非贝齐及胺碘酮等。 必要时，他汀类药物可与胆固醇吸收抑制剂（ezetimibe）、或 Omega-3 不饱和脂肪酸等合用，保证在安全的基础上增加调脂疗效。 若确需他汀与贝特类药物合用时，既要严密观察、又要选择严重不良反应纪录
35、较少者，如氟伐他汀（代谢酶途径为 CY P450 2C9）或现代中药血脂康等；也可尝试早上服用贝特类、晚餐后服他汀类药物。 7. 对于老年人，经 PROSPER(普伐他汀)和 CCSPS（血脂康）等试验证实，调脂治疗安全、有效。在选药时注意：选安全系数大的药，如普伐他汀、氟伐他汀或者血脂康；一般使用常规的标准剂量，病情稳定后可调整合适剂量；少用长半衰期药物。 8. 对于高血压病人，在 ASCOT 等试验中显示，高血压合并其他危险因素时，也需要积极应用他汀类药物。据流调显示，高血压对于国人是最重要的危险因素, 其危险程度相当于 3项其他危险因素，在危险性评估时应该注意这一点。 总之，应该坚定不移
36、地坚持安全有效的循证医学的正确方向、医患互动、规范医疗、个性化合理用药，长期有效防治心脑血管病的发生和发展。 高血脂调脂治疗中的举例分析及其合理用药 请选出下列习题正确答案（多选） 1. 老年男性、急性心肌梗死的极高危的高血脂患者，有冠心病家族史、吸烟等危险因素: (1) 血清 LDL-C 目标水平1.29 mmol/L）全面达标。 (3) 糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。 (4) 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 4治疗高血脂: (1)必须坚持指南推荐的合理用药原则，科学制定个性化方案，全面控制心脑血管病的各种危险因素。 (2)使用最强的降脂药物，使所有患者的血脂水平越低越
37、好。 (3)中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。 (4)长期用药的安全性较好的他汀有：氟伐他汀，血脂康，普伐他汀等。 5调脂治疗中值得注意的几个其他问题： (1) 以 TC 增高为主者，首选他汀类药物；以 TG 增高为主者，首选贝特类药物；若 CHD及其等危症，即使为混合性血脂异常，也尽量首选证据最多的他汀类药物。 (2) 所有高血脂患者，至少应将 LDL-C 下降 30%40%。 (3) 药物与非药物疗法应该密切配合，合理应用；应抓主要矛盾、兼顾一般，不断调整治疗方案。 (4) 治疗高血脂的同时，一定要同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。 高血脂调脂治疗中
38、的举例分析及其合理用药 参考答案： 1.（1）、正。（2）、正 。（3）、正。（4）、正。 2.（1）、正。（2）、正 。（3）、正。（4）、正。 3.（1）、正。（2）、正 。（3）、正。（4）、正。 4.（1）、正。（2）、误 。（3）、正。（4）、正。 5.（1）、正。（2）、误 。（3）、正。（4）、正。 冠心病诊断、治疗举例分析及其常用原则 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 一、 举例 1 患者，女，53 岁，阵发性胸痛 2 年。在劳累后及生气时诱发，每次持续几秒钟到 40 分钟左右，胸痛部位在左前胸而不固定，且伴左肩胛区丝丝拉拉或针刺样疼痛，有时按摩后或叹气
39、后减轻。平时 ECG 多导联 T 波倒置或低平，胸导 ST 段上斜形下移 0.05mV, 但 2 年内的多次 ECG 无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心病家族史。已闭经 1 年。 入院查体：血压 130/80 mmHg，HR 92 bpm,心、肺（-）。ECG 示非特异性的 ST-T 改变：多导 T 波倒置或低平，并且几次 ECG 之间比较无显著性改变。查血 LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血 Glu6.0 mmol/L。 血 ALT、Cr 及 T3T4Tsh 均正常。 诊断：胸痛待查
40、，植物神经功能失调？更年期综合症？经对症及调理治疗 6 个月后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查未发现异常。 治疗：（1）药物：比索洛尔 2.5mg, 每日 1 次；银杏叶胶囊 0.25，每日 3 次；芬那露 0.4,每晚 1 次。（2）健康教育，消除顾虑；（3）让其多参加体力活动或者社交活动。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。经 3 个月后，胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm，ECG:V1-V4T 倒置减轻，余无异常，出院随访。 分析：（1）因该患者为中年女性、胸痛极不典型，且平板运动试验阴性（-），加上无冠心病
41、的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。（2）因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查未发现异常，可以确定排除冠心病。（3）植物神经功能失调，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用 阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）对此类病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。（5）有些人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时请妇科医生评价或联合治疗。（6）对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。 二、 举例
42、 2 患者男性， 50 岁 阵发性胸痛半年。每次快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后 1-2 分钟后缓解。高血压 10 余年，最高 180/120mmHg, 现正服复方降压片 2#，每日 3 次，否认糖尿病等病史。吸烟 20 年，每日 20 支，饮酒少量。体检：BP 150/100mmHg、HR 88 次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性（+），运动至 Bruce2 级时，V1-V4 导联 ST 段下斜型下降 0.1-0.3mV。腰围92cm ， BMI 26.3kg/m2，空腹血糖 5.9mmol/L，餐后 2 小时血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7
43、.2%；血脂：血 LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L),TG170 mg/dL (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。 诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压 3 级，极高危患者；代谢综合征。 治疗：阿司匹林 100 mg Qd，辛伐他汀 20 mg Qn，比索洛尔 5mg Qd, 安博诺（厄贝沙坦150 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd，尼群低平 10mg Bid。配合改善生活方式。 1 周后，血压 120/80 mmHg ，HR 64 次/分， BMI 25.3kg/m2，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后 2 小时血糖 7.0
44、mmol/L。4 周后心绞痛症状明显减少，且复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在 Bruce3 级达到终点，V1-V4 的 ST 水平压低 0.1mV, 可见前壁缺血的程度减轻并且引发缺血的阈值提高。血脂：血 LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L),TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。冠状动脉造影检查发现:LAD 中段 60%狭窄，RCA60%狭窄，未放置支架，继续进行“ABCDE“二级预防药物治疗。 分析：（1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。（2）又因该患者为稳定性
45、心绞痛的病人，故可用平板运动试验评价其冠状动脉缺血的“罪犯血管“为: LAD，及其缺血程度和耐受性，引发缺血的阈值为 Bruce2 级。（3）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使 LDL-C 达标（1.03 mmol/L）全面达标。（4）对于所合并的代谢综合征，主要防治措施在于改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。（5）安博诺、尼群低平及比索洛尔，既降血压又降心率至达标水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。（6）一药多效，如安博诺同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，尼群低平及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠
46、心病的长期预后的证据。（7）一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（70-75%左右）,不主张积极放置支架，尽量使用药物治疗，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的 PCI 及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。 三、 举例 3 患者，男，62 岁，阵发性胸痛 8 年，加重 10 天，持续胸痛 1 小时。平时在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油 3-5 分钟后好转，但多次 ECG 正常，半年前的心电图平板运动试验阳性。近 10 天来
47、，胸痛发作次数增多及其持续时间延长至 10 几分钟/次。1 小时前，患者生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服 3 次硝酸甘油仍不缓解，持续胸痛 1 小时来就诊。吸烟史 30 年，已戒 1 年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其出血倾向病史。 入院查体：血压 160/98 mmHg，HR 92 bpm,心、肺（-）。ECG 示：V1-V6 ST 段弓背向上抬高。急查血（距胸痛 2 小时）：ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu 及其生化全套大致正常。其中，TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mm
48、ol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。 诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。治疗：（1）急诊冠状动脉造影显示，LAD 近段 100%堵塞，RCA 中段 70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄 50%-40%。立即行 PCI，使阻塞相关血管 LAD 再灌注(距发病 2.5 小时),放置支架 1 枚；（2）阿司匹林 300 mg 即刻嚼服，以后每日 300mg Qd，氯吡格雷300 mg St, 次日后每日 75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻 25mg Qd, 安体舒通 2
49、0mg Qd, 氯化钾缓释片 1.0 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时 25 mg Bid), 阿托伐他汀 40mg Qn，硝酸甘油静滴 48 小时后渐减量至停用，15ug/min 开始，每 10min 增加5ug/min 至 30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）40mg 皮下注射 Q12h。 CK-MB 峰值在发病后第 10 小时，108 IU/L。发病后 1 周时，无胸痛等不适感觉, 出院。当时血压 130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T 倒置渐加深，血 LDL-C 70 mg/dL (1.8mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 发病 4 周时心脏超声：左心室
