XXXX 医 院住 院 病 人 离 院 责 任 书姓 名 科 室 床 号 住院号 诊 断 我于 年 月 日入住 xx 医院 科 病房 床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、 病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。4、 患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。5、 可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。6、 因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上述情况经本人及家属、监护人（年满 18 周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。联系电话： 病员签字： 家属与监护人签字： 与病员的关系： 主管医生签字： 年 月 日 时
