1、护理常规第四节 肺部感染性疾病肺炎定义：指末端气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。【护理诊断】1、体温过高：与肺部感染有关。2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力有关。3、潜在并发症：感染性休克。【护理措施 】1、 体温过高（1） 病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。（2） 休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。（3） 饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，以保
2、证足够的人量并有利于稀释痰液。（4） 高热护理：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和他、热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。（5） 口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继续感染。（6） 用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。2、 清理呼吸道无效（1） 病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。（2） 环境与休息：为病人提供安静、舒适的
3、病室环境，保持室内空气清晰，洁净，注意通风。（3） 饮食：慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够的饮食。（4） 促进有效排痰：包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等第一组胸部物理治疗措施。3、 潜在并发症：感染性休克（1） 病情监测：生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志迷糊等。皮肤、黏膜：有无发绀、指端湿冷。出入里：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量。辅助检查有无血气分析等指标的改变。（2） 感染性休克抢救配合：发现异常情况，应立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。
4、健康指导1、 疾病预防指导：避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱、慢性疾病病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。2、 疾病知识指导：对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。第五节 肺脓肿肺脓肿定义:是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。【护理诊断】1、体温过高：与肺组织感染、坏死有关。2、清理呼吸道无效：与痰液黏稠、聚积且位置较
5、深有关3、营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗加有关。【护理措施】1、体温过高（1） 病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。(2) 休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。（3) 饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，以保证足够的人量并有利于稀释痰液。(4) 高热护理：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱
6、静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和他、热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。(5) 口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继续感染。(6) 用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。2、清理呼吸道无效（1）病情观察：密切观测体温变化；观察并记录痰量、颜色、性质、气味；如发生咯血量较大时，嘱病人患侧卧位，床边备好抢救用物，并加强巡视，警惕大咯血或窒息的发生。（2）休息与环境：高热及全身症状重者应卧床休息；应定时开窗通风，保持室内空气流通。（3）饮食：给予清淡、易消化饮食，保证食物中富含蛋白质及足够热量，以补
7、充机体消耗。鼓励病人增加饮水量，以稀释痰液。（4）咳嗽、咳痰的护理：鼓励病人进行有效的咳嗽，经常活动和变化体位，以利于痰液排出。（5）口腔护理：应协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口，尤其是咳大量浓臭痰的病人，应在每次咳痰后及时漱口；对意识障碍者应由护士定时给予口腔护理。（6）用药护理：肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长，应向病人强调坚持治疗的重要性、疗程及可能出现的不良反应，使病人坚持治疗。用药期间密切观察药物疗效及不良反应。3、营养失调（1）制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。（2）增进食欲：增加膳食品种，饮食中注意添加具有促进消化、增进
8、食欲作用的食物。（3）检测体重：每周测体重 1 次并记录，了解营养状况是否改善。【健康指导】1、 疾病预防指导了：应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢浓等，以防止病灶分泌吸入肺内诱发感染。2、 疾病知识指导：教会病人有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道分泌物，必要时采取胸部物理治疗协助排痰，以保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。3、 用药指导及病情监测：告知病人及家属抗生素对肺脓肿的治疗非常重要，但疗程较长，需用药 812 周，为防止病情变化，应遵从治疗计划。第六节 支气管扩张症支气管扩张症的定义：是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生管炎症、致使支气
9、管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。【护理诊断】1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠和无效咳嗽有关。2、潜在并发症:大咯血、窒息。【护理措施】1、清理呼吸道无效(1)休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。(2)饮食护理：提供高热量、高蛋白质、富含维生素，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。(3)用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。(4)体位引流：是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外的方法，其效果与需引流部位所对应的体位有关。(5)病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气
10、味和体位的关系，痰液静置后是否有分层现象，记录 24 小时痰液排出量。2、潜在并发症:大咯血、窒息（1)休息与卧位：小量咯血者以静卧床为主，大量咯血病人应绝对卧床休息、尽量避免搬动病人。（2)饮食护理:大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，因过冷或过热食物诱发或加重咯血。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免便时腹压增加而引起再度咯血。（3)对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，咯血后为病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。（4)保持呼吸道通畅：痰液粘稠无力咳出者，可经口鼻吸痰。（5)用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血量，从而
11、减轻咯血。（6)窒息的抢救：对大咯血及意识不清病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病人出现窒息征象，应取头低脚高位 45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。（7)病情观察：密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，观察生命体征及意识状态的变化，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。【健康教育】1、疾病预防指导：支气管扩张症与感染密切相关，应积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、鼻窦） ，应避免受凉、预防感冒，减少刺
12、激性气体吸入，对预防支气管扩张症有重要意义。2、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程，与病人及家属共同制定长期治疗计划。3、康复指导:强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。4、病情监测指导:指导病人自我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。第 7 节 肺结核肺结核定义：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核病是全球流行的传染性疾病之一。【护理诊断】1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。2、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、
13、食欲减退有关。3、潜在并发症：大咯血、窒息。【护理措施】1、知识缺乏(1)指导病人坚持用药:抗结核化疗对控制结核病起决定性作用，护士应向病人及其家属反复强调化疗的重要性及意义，督促病人按医嘱服药，坚持完成规则、全程化疗，以提高治愈率，减少复发。(2)正确留取痰标本:肺结核病人有间断且不均匀排菌的特点，故需多次查痰，应指导病人正确留取痰标本。(3)合理休息：合理休息可以调整新陈代谢，使机体各器官的功能得以调节与平衡，并使机体耗氧量减低，呼吸次数和深度亦降低，使肺脏获得相对休息，有利于病灶愈合。2、营养失调（1）制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。（2
14、）增进食欲：增加膳食品种，饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用的食物。（3）检测体重：每周测体重 1 次并记录，了解营养状况是否改善。3、潜在并发症 :大咯血、窒息（1)休息与卧位：小量咯血者以静卧床为主，大量咯血病人应绝对卧床休息、尽量避免搬动病人。（2）饮食护理:大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，因过冷或过热食物诱发或加重咯血。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免便时腹压增加而引起再度咯血。（3）对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，咯血后为病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。（4）保持呼吸道通畅：痰液粘稠无力咳出者，
15、可经口鼻吸痰。（5)用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血量，从而减轻咯血。（6）窒息的抢救：对大咯血及意识不清病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病人出现窒息征象，应取头低脚高位 45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。（7）病情观察：密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，观察生命体征及意识状态的变化，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。【健康指导】1、疾病预防指导（1）控制传染源：控制传染源的关键是早期发现和彻底治愈肺结核病人。肺结核病程长、易复发和具有
16、传染性，必须长期随访。对确诊的肺结核病人，应及时转至结核病防治机构进行统一管理，并实施全程督导短程化学治疗(DOTS）（2）切断传播途径：开窗通风，保持空气新鲜，可有效降低结核病传播。涂阳肺结核病住院治疗时需进行呼吸道隔离，每天紫外线消毒病室。结核菌主要通过呼吸道传播，病人咳嗽或大喷嚏时应用双层纸巾遮掩；不随地吐痰，痰液应吐入带盖的容器内，与等量的 1%消毒灵泡 1 小时后在弃去，或吐入纸巾中，含有痰液的纸巾应焚烧处理；接触痰液后用流动水清洗双手。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以防传染。衣物、寝具、书籍等污染物可在烈日下暴晒进行杀菌。（3）保护易感人群:卡介苗接种（BCG
17、）时一直无毒的牛型结核菌活疫苗，接种后可使未受过结核菌感染者获得对结核病的特异免疫力。其接种对象主要为未受过感染的新生儿、儿童及青少年。化学药物预防：对于高危人群，如涂阳肺结核病人有密切接触且结核菌实验强阳性者、HIV 感染者、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者、糖尿病等，可以使用异烟肼和（或)利福平以预防发病。2、疾病知识指导:嘱病人合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体免疫力但避免劳累；保证营养的摄入，戒烟酒；避免情绪波动及呼吸道感染。3、用药指导及病情监测：向病人强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，保证 DOTS 顺利完成。督促病人治疗期间定期复查胸片和肝、肾功能，指导病人观察药物
18、疗效和不良反应，若出现药物不良反应及时就诊。定期随访。第 8 节 支气管哮喘支气管哮喘定义；是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。【护理诊断】1、气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2、清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关。3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。【护理措施】1、气体交换受损（1）环境与体位：有明确过敏原应尽快脱离，提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。（2）饮食护理：大约 20%的成年人和 50%的患儿因不适当
19、饮食而诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。（3）口腔与皮肤护理：哮喘发作时，病人常会大量出汗，应每天进行温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。（4）缓解情绪紧张：哮喘新近发生或重症发作的病人，通常会出现紧张甚至惊恐不安的情绪，应多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情观察药物有重要意义。（5）用药护理:观察药物疗效和不良反应。2、清理呼吸道无效（1）促进排痰：痰液粘稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。指导病人进行有效咳嗽、协助叩背，
20、以促进痰液排出。无效者可用负压吸引器吸痰。（2）补充水分：哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗、常伴脱水、痰液粘稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。应鼓励病人多饮水 25003000ml,以补充丢失的水分、稀释痰液。重症者应建立静脉通路，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。（3）病情观察：观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。（1)定量雾化吸入器:的使用需要病人协调呼吸动作，正确使用是保证吸入治疗成功的关键。（2)干粉吸入器:采用的有都保装置和准纳器。【健康指导】1、疾病知识指导：指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的
21、和效果的认识，以提高病人的治疗依从性。2、避免诱因指导：针对个体情况，指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物；避免强烈的精神刺激和剧烈运动 ；避免持续的喊叫等过度换气发作；不养宠物；避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染；戴围巾或口罩避免冷空气刺激，在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。3、病情监测指导:指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。4、用药指导：哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。5、心理指导：精神心理因素在哮喘的发生
22、发展过程中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心时哮喘治疗和护理的重要内容。第 9 节 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎定义：简称慢支，是器官、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。【护理诊断/措施】清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多，黏膜有关。1、保持呼吸道通畅:指导病人采取有效的咳嗽方式，遵医嘱用药，进行雾化吸入等，促进痰液的排出。2、饮食护理：注意饮食营养，以增强体质。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化为宜，多进食如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。多饮水，每天不少于 1500ml。3、减少急性发作:要点是增强体质、预防感冒、戒烟等。【健康指导】指导病人及家属了
23、解本病的相关知识，积极配合治疗，减少急性发作。增加体质、预防感冒、戒烟，均是防治慢性支气管炎的重要措施，还要避免被动吸烟，避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激。慢性阻塞性肺疾病定义：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD 主要累及肺脏，也可引起肺外的不良反应。【护理诊断】1、气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低或无效咳嗽有关3、焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。【护理措施】1、气体交换受损（1）休息与活动：中度以上 COPD 急性加
24、重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，是辅助呼吸肌参与呼吸。（2）病情观察；观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。（4）用药护理：遵医嘱遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。（5）呼吸功能锻炼：COPD 病人需要增强呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸。2、清理无效道无效（1）保持呼吸道通畅（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。（3）病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是
25、否通畅。3、焦虑（1）去除焦虑的原因（2）帮助病人树立信心（3）指导病人放松技巧【健康指导】1、疾病预防指导：戒烟是预防 COPD 重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。2、疾病知识指导：教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。3、饮食指导：呼吸功的增加咳使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良。应制定高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划。4、心理辅导：引导病人适宜慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑，紧张的精神状态。5、家庭氧疗指导:护士应指导病人和家属做的(1）了解氧疗的目的
26、，必要时及注意事项；（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；(3)氧疗装置定期更换、清洁、消毒。第 10 节 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病定义：简称慢性肺心病，指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排出先天性心脏病和左心病变引起者。【护理诊断】1，气体交换受损:与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰多而粘稠有关3、活动无耐力：与心、肺功能减退有关4、体液过多:与心输出流减少、肾血流量灌注量减少有关
27、5、潜在并发症：肺心脑病【护理措施】1、气体交换受损（1）病情观察:判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度。有条件咳监测血氧饱和度变化。（2）环境与休息：保持病室的环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。（3）保持呼吸道通畅：协助病人清除呼吸道分泌物及异物，指导病人正确使用支气管舒张剂以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时建立人工气道以保证气道通畅。（4）氧疗和机械通气的护理：根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状。（5）用药护理:遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。2、清理呼吸道无效(1）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况
28、、详细记录痰液的颜色、量和性状。(2）环境与休息：位病人提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新，洁净，注意通风。 (3）饮食:慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。(4）促进有效排痰：包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械排痰等一组胸部物理治疗措施。3、活动无耐力（1）让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如伴卧位或坐卧位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。（2）病情观察：观察病人的生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度；定期监测动脉血气分析，观察有无右心室衰竭的表现，密切观察病人
29、有无头痛、烦躁不安，神志改变等。4、体液过多(1)皮肤护理:注意观察全身水肿情况，有无压床发生。(2)饮食护理：给予高纤维素、易消化饮食，防止因便秘、腹胀加重呼吸困难。(3)用药护理4、潜在并发症：肺性脑病（1）休息和安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，有意识障碍者，予床档进行安全保护，必要使专人护理。（2）吸氧护理：持续低流量，低浓度给氧 12L/min，浓度在 25%29%。（3）用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效好不良反应。（4）病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出血头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助
30、处理。【健康指导】1、疾病预防指导：由于慢性肺心病时各种原发性肺胸疾病晚期的并发症，应对高危人群进行宣传教育，劝导戒烟，积极防治 COPD 等慢性支气管肺疾病，以减低发病率。2、疾病知识指导：使病人和家属了解疾病发生、发展过程，减少反复发作的次数。3、病情监测指导：告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情加重或变化，需及时就诊。第 11 节 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症定义：指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组肺循环的呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称
31、为肺血栓栓塞症。【护理诊断】1、气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关2、恐惧：与突发的严重呼吸困难、胸膜有关【护理措施】1、气体交换受损（1）保持氧气供需平衡：当病人突然出现呼吸困难、胸痛时，需立即通知医生，并且要安慰病人，抬高床头，协助病人取舒适体位。（2）监测呼吸及重要脏器的功能状态：对高度怀疑或确诊 PIE 的病人，需住监护病房，对病人进行严密监测。（3）溶栓与抗凝治疗的护理：按医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝剂，监测疗效及不良反应。（4）消除再栓塞的危险因素（5）右心功能不全的护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理。（
32、6）低排血量和低血压的护理：当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，记录液体出人量，当病人同时伴有右心功能不全时尤其注意出入里的调整，平衡低血压需和心功能不全无限制液体之间的矛盾。2、恐惧（1）增加病人的安全感：当病人出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的心理恐惧。（2）鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。（3）用药护理：按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。【健康指导】1、疾病预防指导：对存在 DVT 危险因素的人群，应指导其避免可能增加静
33、脉血流瘀滞的行为；对于卧床病人应鼓励其进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下床活动或走路；卧床病人可利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流；指导病人适当增加液体摄入，防止血液浓缩；对于血栓形成高危病人，应指导其按医嘱使用抗凝剂防止血栓形成。2、病情监测指导：向病人介绍 DVT 和 PTE 的表现。第 12 节 原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌定义 ：简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。【护理诊断】1、恐惧：与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关2、疼痛：于癌细胞、肿瘤压
34、迫或转移有关3、营养失调：低于机体需要量 于癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关4、潜在并发症：化疗药物不良反应【护理措施】1、恐惧（1）加强沟通：多于病人交流，观察病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现。（2）讨论病情：根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受能力和家属的意见，以适当的方式和语言于病人讨论病情、检查和治疗方案，引导病人面对现实，积极配合检查及治疗。（3）心理于社会支持：当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，而心理应对结果会对疾病产生明显的积极或消极影响。2、疼痛（1）疼痛的观察：疼痛的部位、性质、程度及止痛的效果；
35、疼痛加重或减轻的因素；影响病人表达疼痛的因素。（2）避免加重疼痛的因素：预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂；活动困难者，小心搬动病人，平缓的给病人变换体位，避免推、拉动作。防止用了不当引起病变部位疼痛；指导和协助胸痛病人用手后枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所致的疼痛。（3）心理护理：倾听病人的诉说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移注意力的技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。（4）用药护理：疼痛明显，影响日常生活时，应及早建议使用有效的止痛药物，用药期间应取得病人及家属的配合，以确定有效止痛的药物和剂量。（5）病人自控镇痛：该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下
36、或椎管内连续性输注止痛药，并且病人可自行间歇性用药。3、营养失调（1）饮食护理：向病人及家属强调增加营养于促进康复、配合治疗的关系，了解病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素（如有无口腔溃疡、对餐饮的接受程度)。（2）其他支持疗法：对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆或白蛋白等改善营养状况。【健康指导】1、疾病预防指导：提倡健康的生活方式，劝导戒烟，避免被动吸烟。改善工作环境和生活环境，减少或避免吸入致癌物质污染的空气和粉尘。2、疾病知识指导：指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，尽可能改善病人
37、的食欲。3、心理指导：指导病人尽快脱离过激的心理反应，保持良好的精神状态，增加治疗疾病的信心。第 13 节 胸膜疾病胸腔积液定义：胸膜腔液体简称胸液，其形成与吸收处于动态平衡状态，任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸膜腔积液，简称胸水。【护理诊断】1、气体交换受损：与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关【护理措施】1、吸氧：大量胸水影响呼吸时按病人的缺氧情况给予低、中流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。2、减少耗氧量：大量胸腔积液的部位采取舒适体位，一般取半坐卧位或患侧卧位，减少胸水对键侧肺的压迫。3、促进呼吸功能4
38、、病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。【健康指导】1、疾病知识指导：向病人及家属讲解加强营养是胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高蛋白、高热量、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。2、用药指导与病情监测：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，介绍所采用的治疗方法、药物剂量、用法和不良反应。气胸的定义：胸膜腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，称为气胸。【护理诊断】潜在并发症：严重缺氧、循环衰竭【护理措施】1、休息与卧位：急性自发性气胸病人应绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。2、给氧：根据病人缺氧的严重程度选择适当的给
39、氧方式和吸入氧流量，保证病人 SaO2 大于 90%。3、病情监测：密切观察病人的呼吸频率、呼吸困难和缺氧情况，治疗后反应和治疗后患侧呼吸音的变化，有无心率加快、血压下降等循环衰竭的征象。4、心理支持：病人由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧。因此当病人呼吸困难严重时应尽量在床旁陪伴，解释病情和及时回应病人的要求。5、排气治疗病人的护理：做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的准备和配合工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。【健康指导】1、疾病知识指导:向病人介绍继发性自发性气胸的发生是由于肺组织有基础疾病存在，因此遵医嘱积极治疗肺部基础疾病
40、对于预防气胸的复发极为重要。2、病情监测指导：告诉病人一旦出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急时，可能为气胸复发，及时就诊。第 14 节 睡眠呼暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合性定义：指各种原因导致的睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中中断，从而时机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。【护理诊断】1、气体交换受损：与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。【护理措施】1、气体交换受损（1）体位：协助病人采取有效措施维持侧卧位睡眠，可使用安眠枕或睡衣后缝制小球的方法，有利于保证病人头向一侧或保持侧卧位。（2）戒烟酒:吸烟可引起咽喉炎，增加上呼吸道狭窄。饮酒可加重打
41、鼾及睡眠呼吸暂停，病人睡前 35 小时应避免饮酒。（3）减少危险因素：避免服用安眠药，适当减肥，防止上呼吸道感染。（4）PAP 治疗的护理（5）心理护理：PAP 呼吸机只是一种呼吸辅助装置，呼吸的节律完全由病人自己控制，尽量加深加快呼吸与配合，反而会加重不适感觉，病人应努力调整自己的心态，使心情平静、按平常的节律呼吸。（6）减少噪音：采取戴耳塞、隔音玻璃罩或将 PAP 呼吸机置于壁橱内等方法可减少噪音的影响。（7）病情观察：注意观察病人是否因通气障碍出现憋醒、精神异常、惊恐，以及 PAP 治疗过程的适应与配合情况。【健康指导】1、疾病知识指导：时病人了解 OSAHS 的相关知识，识别加重病情的
42、因素，指导戒烟、戒酒。通过讲座、宣传手册和个别指导，帮助病人学会正确使用 PAP 呼吸机，定期随访评价和提高 PAP 治疗的依从性，保证治疗的效果。2、运动指导：肥胖是引起睡眠呼吸暂停的原因之一，鼓励病人进行有效的体育锻炼、减轻体重，增加有效通气。第 15 节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征呼吸衰竭定义:简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。急性呼吸窘迫综合征：是急性肺损伤的严重阶段，两者为同一疾病过程的两个阶段。【护理诊断】1、潜在并发症：重要器官缺氧性
43、损伤2、清理呼吸道无效：与感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏人肺泡有关【护理措施】潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤（1）体位、休息与活动：帮助病人取舒适且有利改善呼吸状态的体位，一般呼吸衰竭的病人取半坐卧位或坐位，趴伏在床桌上，借此增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。（2）给氧：氧疗能提高肺泡内氧分压，使 PaO2 和 SaO2 升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。（3）促进有效通气：指导呼吸衰竭的病人进行缩唇呼吸，通过腹式呼吸使膈肌的运动和缩唇呼吸促使机体均匀而缓慢的呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气
44、功能。（4）用药护理：按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。（5）心理支持：应多了解和关心病人的心理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象力技术，以缓解紧张和焦虑的情绪。（6）病情监测：监测内容包括：呼吸状况、缺氧及 CO2 潴留情况、循环状况、意识状况及精神症状、液体平衡状态、实验结果。（7）配合抢救：备齐有关抢救用品，发现病情恶化时需及时配合抢救，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的心理支持。2、清理呼吸道无效（1）保持呼吸道通畅：指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰；每 12
45、 小时翻身一次，并给于拍背，促使痰液排出；病人严重、意识不清的病人因其口、咽及舌部肌肉松弛，咳嗽无力，分泌物粘稠不易咳出，可导致分泌物及舌后坠堵塞气道，应取仰卧位，头后仰，托起下颌，并用多孔导管经鼻或经口进行机械吸引，以清除口咽部分泌物，并能刺激有效咳嗽，有利于气道内的痰液咳出。（2）痰的观察与记录：注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验结果，并及时做好记录。（3）应用抗生素的护理：按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。【健康指导】1、疾病知识指导：向病人及家属讲解疾病的发生、发展和转归。指导病人合理安排膳食，加强营养，改善体质。避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。2、康复指导：教会病人有效呼吸和咳嗽咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高病人的自我护理能力，延缓肺功能恶化。3、用药指导与病情监测：出院时应将病人使用的药物、剂量、用法和注意事项告诉病人，并写在纸上交给病人以便需要时使用。
