1、美国国立眼科研究院视功能问卷(NEI-VFQ-25) 中文版 第一部分 一般健康及视力情况 1、 总体来讲,您自我感觉自己的健康状况( ) A 极好 B 很好 C 好 D 尚可 E 差 2、 目前您的双眼视力(矫正视力) 如何? A 极好 B 好 C 尚可 D 差 E 极差 F 完全看不到3、 您经常担心自己的视力状况吗 A 从不担心 B 有一点担心 C 有时候担心 D 大多数时间担心4、 您的眼睛及眼睛周围有无疼痛或不适感(如 烧灼感、瘙痒或疼痛等) 吗? A 没有 B 轻微的 C 中等程度的 D 较重的 E 很严重的 第二部分 活动时困难程度 5、 您在阅读报纸上普通字体有多大困难?A 没
2、有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E 由于视力原因已不再阅读 F 由于其他原因或没有兴 趣而不阅读报纸6、 当做一些需要看得更清晰的事情时(例如做 饭、针线活、在房间周围钉东西或者需要使用工具), 您有多大困 难? A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E 由于视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴 趣而不做此事 7、 由于视力原因,您在拥挤的货架或书架上寻找东西时有多大困难? A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E 由于视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴 趣而不做此
3、事 8、在街道上 ,您对看清街上的道路标志或商店名称有多大困难? A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E 由于视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴 趣而不做此事 8、 由于视力原因,在昏暗的灯光下或晚上,您在下楼梯、台阶时有多大困难? A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确困难 E 由于 视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事9、 由于视力原因,当沿街行走时,您对看清马路上物体旁边的东西有多大困难?A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确困难 E 由于 视力原因已不再做此事 F 由
4、于其他原因或没有兴趣而不做此事10、 由于视力原因,当与他人交谈时,您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难? A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确困难 E 由于 视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事11、 由于视力原因,当与他人交谈时,您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难?A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确困难 E 由于 视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事12、 由于视力原因,您在挑选及搭配衣服时有多大困难? A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E
5、 由于视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴 趣而不做此事 13、 由于视力原因,您在去别人家作客、参加聚会或者在餐厅就餐时有多大困难? A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E 由于视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有兴 趣而不做此事 14、 由于视力原因,您在外出看电影、演出或者体育比赛上有多大困难?A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确困难 E 由于视力原因已不再做此事 F 由于其他原因或没有 兴趣而不做此事 15、 您最近有没有骑自行车或驾驶机动车(摩托 车、汽车)? A 有(跳至 15C) B 没有 1
6、5A、如果没有 :您从不骑( 驾)车还是您已经停止 骑(驾)车了? A 从不骑(驾 )车(跳至 17) B 停止骑(驾) 车 15B、如果您停止骑(驾)车,主要是由于您的视力原因还是其他原因、抑或视力及其他原因均有? A 主要是视力原因 (跳至 17) B 其他原因( 跳至 17) C 视力及其他原因均有( 跳至 17) 15C、如果您最近有骑(驾) 车,白天在熟悉的地方您在骑( 驾)车时有多大困难? A 没有困难 B 有一点困 难 C 有困难( 中等程度 ) D 的确很困难 16、在夜间骑 (驾) 车,您有多大困难?A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确很困难 E 由
7、于视力原因已不做此事 F 由于其他原因或没有 兴趣而不做 此16A、在困难 条件下骑( 驾)车,例如在差的天气情况 ,交通高峰时段、高速公路上或交通拥挤时,您有多大困难? A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确很困难 E 由于视力原因已不做此事 F 由于其他原因或没有 兴趣而不做此事 第三部分 视力问题的反映 17、由于视力原因 ,您是否经常不能完成预期的工作目标? A 一直是这样 B 大多数情况下是这样 C 有时候是这样 D 偶尔 是这样 18、由于视力原因,您工作或做其他事情的时间是否受限? A 一直是 这样 B 大多数情况下是这样 C 有时 候是 这样 D 偶 尔
8、是这样 E 没有 19、是否经常出现由于眼睛及眼睛周围的疼痛、不适感而影响或妨碍到做您想要做的事情? D 偶尔是这样 E 没有 E 确实不是这样 E 确实不是这样 E 确实不是这样 E 确实不是这样 E 确实不是这样 E 确实不是这样 A 一直是这样 B 大多数情况下是 这样 20、由于 视力原因,我大多数时间待在家中 A 的确是这样 B 大概是这样 C 不确定 21、由于视力原因,我很多时间感到灰心丧气 A 的确是这样 B 大概是这样 C 不确定 22、由于视力原因,我很难对我所做的事情进行控制 A 的确是这样 B 大概是这样 C 不确定 D 大概不是这样 23、由于视力原因,我不得不更多的依赖他人告诉我很多事情 A 的确是这样 B 大概是这样 C 不确定 D 大概不是这样 24、由于视力原因,我需要从别人那里得到更多的帮助 A 的确是这样 B 大概是这样 C 不确定 D 大概不是这样 25、由于视力原因,我担心做出一些令自己或他人尴尬的事情 A 的确是这样 B 大概是这样 C 不确定 D 大概不是这样 C 有时 候是 这样 D 大概不是 这样 D 大概不是这样 E 没有
