1、 院前创伤评分系统的研究应用概况刘华（广西柳州市工人医院， 广西柳州 545005）【关键词】 创伤；创伤评分创伤评分是将患者的生理指标、诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组认为创伤评分是对创伤严重程度、结局与救治质量进行评估，指导创伤患者分类救治的客观手段之一，创伤患者的损伤严重程度应采用创伤评分进行规范评估 1。20世纪 50年代由 De Haven首先提出损伤评分法 2,70年代开始逐步推广。多年来，学者们根据现场急救、拣送、院内救治工作决策、预测预后和创伤研究等不同需要建立了多种
2、评分方案 3-4。已经建立的评分方案可概括为 3个类别： 即用于现场急救和拣送的院前评分， 用于急诊科和病房的院内评分以及用于 ICU伤员的 ICU评分。本文就常用的院前创伤评分系统进行综述。1 院前创伤评分法的定义院前创伤评分是指在事故现场或救护车上,急救人员根据所得数据（这类评分所依据的参数必须是不费时间或简略直观的定量指标，包括解剖、生理和病因）对伤情迅速作出判断和评估，并以此进行分类处理、转运并指导复苏，决定该伤员是否送创伤中心、大医院治疗或送一般医疗单位处理。其目的是把生命危险的重伤患者与一般创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救治。同时急救现场常出现急救力量不足与伤员需要抢救
3、的矛盾 5 ，借助创伤评分标准，形成规范化、标准化的工作流程可减少多余环节，提高工作效率 6 。2 常用的院前创伤评分系统2.1 昏迷指数评分法(glasgow coma scale，GCS)GCS由 Teasdale和 Jennett在 1974年提出，目的在于标准化评估头部伤患者的意识水平，分别以睁眼、言语和运动 3种反应共15项检查来判断。GCS 总分共计 15分，1315 分为轻型颅脑损伤，912 分为中型颅脑损伤，38 分为重型颅脑损伤 7。Meredith 等8认为，GCS 中的运动反应即可正确指导医护人员进行现场伤员的拣送。GCS 评分系统的缺点是未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过
4、程或毒性反应 9。现场抢救时 GCS评分不能正确判断伤员的预后,因为初步复苏有可能明显改善现场 GCS评分。 2.2 创伤指数(TI)TI以患者生命体征为基础，根据损伤部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和意识等个方面进行评定，是 Kirkpat 等于 1971年首次提出。这 5类参数按轻重程度分别记分为、5、分，最后项积分相加，即得 TI总分。总分越高，伤情越重。此法可将危重伤员和一般伤员分开，易掌握，不需要任何特殊仪器。9 分以下为轻伤情，仅需问诊治疗；1016 分为中度伤情，需考虑留院观察；17 分以上为危重伤情，需考虑多系统器官损伤；21 分以上病死率剧增；29 分以上 80在 1
5、周内死亡 10。TI的应用简便，适宜在事故现场进行伤员鉴别分类之用，裴辉等 11在用 4种院前创伤评分对急诊创伤患者的评估研究中发现，院前 TI评分具有应用广泛、操作便捷的优点，适用于创伤患者伤情的快速评估，特别是对合理分流创伤患者的应用价值较高。徐伯诚 12曾应用TI评分评估在急诊中心救治的 296例创伤患者，并对其预测患者伤情及去向的能力进行研究，发现 TI评分分数越高，患者病情越重，收住专科病房和 ICU的概率越大。2.3 修正的创伤指数(recised trauma index，RTI)1990年 Smith等 13修订了创伤指数并命名为 RTI。依据肉眼观察受伤部位、损伤类型、循环、
6、呼吸和意识状态等 5个方面记分。受伤部位为四肢、背部、胸部、头腹部等，分别记 1、3、5、6 分；轻度开放伤、单纯创伤或度烧伤、较大开放伤或刺伤或度烧伤、枪弹伤或钝挫伤，分别记 1、3、5、6 分；收缩压100 mmHg或脉搏140 次rain、无血压或无脉搏分别记为1、3、5、6 分(呼吸状态及意识计分方法同创伤指数)。经 2340例伤员资料验证并与创伤记分(TS)、PHI、CRAMS 和损伤机制级别 4种评分方案对比,认为 RTI是一个简单易行，且更为准确的拣送方案。2.4 CRAMS评分法(circulation，respiration，abdomen，motor and speech
7、Score)CRAMS评分法是由Gormican S P于 1980年提出 14，采用循环、呼吸、胸腹、运动和语言共 5个参数，按轻、中、重度异常分别赋值 2、1 和分，CRAMS总分值为 5个项目相加的总和。分值范围为010 分：910 分为轻度；78 分为重度；分为极重度。1985年Clemmer T P 等又对其进行了修正，使其准确度得到了提高。修正后的CRAMS评分法使用简便,将生理指标和解剖部位相结合，是美国院前创伤评分体系中运用最多的方法 15。有许多关于修正后的 CRAMS 评分与急救伤员的回顾性研究表明 16，它与伤情密切相关，且能区分创伤的严重程度， 能反映出救治条件的要求。
8、因此，CRAMS记分法不仅较多的应用于院前急救，也适用于急诊科的急救，还可以早期监测复苏急救工作是否有效。但CRAMS评分的生理指标易受精神心理因素及基础血压的影响，且未考虑伤员基础疾病的影响，对于多发伤的并发症如急性呼吸窘迫综合征，多器官功能障碍综合征同样不可预测，另外对部分脊柱，四肢损伤的患者伤情判断可能存在误差，且不能完全反映脑损伤的严重程度。故对急诊创伤患者的伤情评估判断，周卜邻等 17建议应用CRAMS和创伤评估程序相结合，以此判断伤情轻重从而合理安排救治、合理调配卫生资源，有效的降低创伤患者的病死率，提高抢救成功率。2.5 创伤评分（TS）1981年，Champion 18等报告一
9、种既适用于颅脑损害又适用于其他部位损伤的评价方式(TS)。选择的生理指标有：循环（包括收缩压和毛细血管充盈）、呼吸（动度和频率）、意识格拉斯哥昏迷指数（GCS）等参数，每项 05 分，五项分值相加为创伤积分TS值，有效值为 116。TS在 13 分者死亡率达 96%；413 分者失治易死亡，治疗可能存活，抢救价值很大；1416 分者存活率较高，达 96%。一般认为TS12 分为重伤治疗的标准。它不仅反映了创伤严重性及生理损害程度，还能预示伤员的生存可能性，特别在钝器伤和穿透伤方面具有良好的预测性能。孙俊 19 在探讨急诊室用TS在创伤患者快速救治中的价值中发现TS使用简便快速，能较好地反映损伤
10、严重程度和伤情，对急诊室医生及早掌握病情，尽快完成急诊接诊程序和救治很有价值。俞国忠 20 在应用TS中发现创伤患者液体需要与TS分值有明显相关性，TS分值越低，液体需要量越大，对伤情的评估中以颅脑损伤为主的伤员，TS敏感性差，仍以GCS评分更有价值。 2.6 修正的创伤记分法（RTS)TS应用较多，但其敏感性较低，常遗漏严重创伤伤员。因此Champion等和Copes等 21又对TS进行修正，提出了修正的创伤记分法(RTS)，取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察,因为这两项指标不易确认。只用加以权重处理的收缩压、呼吸频率和GCS等 3项值相加为RTS值。1991 年，Gilp
11、in等 22经过大量病例研究，将RTS计分方法修改。RTS总分11 分诊断为轻伤，11 分诊断为重伤，并建议对急诊科RTS12 分者应予重视并请高年资医生治疗。通过对比，RTS在急救现场分拣患者的灵敏度明显高于GCS创伤评分，而特异性稍低于TS。赵伟 23通过分析认为RTS在院外检伤中的灵敏度为 95高于TS的 71，并可较好的反映颅脑伤，在解剖损害不明的情况下，RTS评分可评估创伤严重度，是提前医学干预的重要指标。李宁等 24建议在院外急救中以RTS评分结果作为分拣转送和提前医学介入的依据，尽早纠正生理紊乱以降低重度胸外伤死亡率。但RTS评分也有明显的局限性，其变化与损伤部位关系密切，而对多
12、发伤、复合伤的评价效果较差。2.7 院前指数(prehosopital indes，PHI)PHI是用于入院前创伤急救检伤分类的一种方法，是由Koehler等 25在 1986年提出的。采用收缩压、脉率、呼吸状态和意识四项生理指标作为评分参数，每项分为 34 个级别，4 项参数得分之和即为院前指数(PHI)值，对胸或腹部有穿透伤者，再加 4分作为其最后PHI值。总分为 20分，09 分为轻度伤者，1016 分为中度伤者，大于 17分为重度伤者。PHI是在创伤现场准确区分重伤和轻伤的一种简便可靠的创伤严重度分类评分方法，能够有效利用现场资料进行恰当分类和现场处理，并方便急诊室准备工作的进行，有利
13、于伤员的恰当转送，还能为制订救治措施提供有效的客观依据。王瑞玲等 26研究表明，PHI评分与伤情密切相关，能区分创伤伤员的严重程度， 能反映出救治条件的要求，适于院前评估伤情的应用。但PHI也其局限性：(1)创伤后至完成评定的时间、伤员的年龄对其影响较大，对某些较重创伤可得出较低PHI值是其不足之处；(2)PHI记分中每分钟脉率及呼吸情况记分跨度太大(分别为 0、3、5 分)，而4分以上即列为重伤，则必有过多伤员在现场是为重伤。3 院前创伤评分系统的总结院前评分早期为经验性的多因素综合评分，继而演变为只用生理指标为参数的评分方案，而后又有转向应用统计学计算、多因素量化评分的趋势。虽然创伤院前评
14、分种类较多，但这些评分存在灵敏度不够好、特异度不够高或不能快速评分的问题，迄今为止尚无一种既能快速判别，又能同时满足高敏感度和高特异度的理想院前评分。每种评分方法各有其优点和局限，因此在应用时需要根据创伤的特点进行恰当的选取。目前，越来越多的院前创伤评分方法已被各种计算机软件所融合，直观、简单的操作代替了抽象、复杂的测量和计算，使得院前创伤评分方法的研究和应用步入了新的阶段。现阶段临床上所应用的院前创伤评分系统还存在很多不足，但它们会随着医学的不断发展而逐渐完善。我国的创伤评分工作起步较晚，20 世纪 80年代仅有个别报道。1987 年中华创伤学会成立了创伤评分组，此后我国广大创伤工作者开始对
15、创伤评分有了进一步的认识。国内最早报道应用院前评分的是 1984年鹤岗矿务局总医院建立了一个多参数的院前评分方案。后经中国煤矿创伤学会多次讨论，于 1988年提出煤矿创伤院前评分(MPS)方案 27，并印制成册发放全国煤矿推广应用，成为我国的第一个比较成型的创伤评分标准。1992 年召开了全国首届创伤评分研讨会，创伤工作者对评分工作的认识日益深入，所应用的评分方案也逐步与国际接轨，并且在创伤评分的使用中，有些学者也提出了不少对于修正评分公式权重系数的建议和意见，使得从单纯引用国外评分方案进入到研究改进现有方案和试图建立我国评分方案的新阶段。目前我国无论是创伤救治水平还是科研能力都与国际水平有着
16、较大差距这个现状的同时，应该不断吸取和借鉴国外同行们的先进经验，进一步积累大量全面可靠的数据资料，建立国人自己的数据库，才能从中求得符合我国实情的预测生存概率的具体权重值，以科学的态度完善创伤评分系统，才能真正的推动创伤科学的发展。参考文献1 中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组 创伤急救与多发伤学组. 严重创伤规范化救治J.中华创伤杂志2012，29(6)：485488.2 陈维庭医院内创伤严重度评分法：AIS-ISS 法J.中华创伤杂志，1994，10（1）：44-46.3 黎鳌，主编. 现代创伤学. 第 1版. 北京：人民卫生出版社，1996. 171-178.4 Moore EE
17、，Mattox KL，Feliciano OV，eds. Trauma. 2nd ed.Connecticut California：Appleton Lange Norwalk，1991. 97.5 宋金兰护理部面对成批伤员急救的护理管理对策J 护理管理杂志，2004，（12）：47-486 李婉玲，李小金，王菊香护士分区工作流程在救治成批伤病员中的应用J海南医学，2010，21(1)：129-1307 李加彬，李连翠，单立国创伤的现场伤情判断 EJ中外医疗，2009，28(1)：168-1698 Meredith WRutledge R，Hansen A R，et a1Field tria
18、geof trauma patients based upon the ability to follow commands：A study in 29，573 injured patientsJJ Trauma，1995。38(1)：129-1359刘仁群。GCS 评分单的改良J护理学杂志：外科版，2010，25(9)：710 Ogawa MSugimoto TRating seberity of the injured by ambulance attendants：Field research of trauma index JJ Trauma，1974，14(11)：93493711
19、裴 辉,，罗志毅，刘保池四种院前创伤评分对急诊创伤患者的评估研究J中华临床医师杂志，2011，5( 15)：4394440012 徐伯诚TI 在成批创伤急诊中的应用中国医学理论与实践，2006，16：328.13 Smith J S Jr，Bartholomew M JTrauma index recisited：A better triage toolJCrit Care Med，1990，18(2)：17418014 Gornican S PCRAMS scale：Field triage of trauma victimsJAnn Emerg Med，1982，11(3)：1321351
20、5 孟新科急危重症评分M北京：人民卫生出版社，20085616 Copes WS，Champion HR，Sacco WJ， et ai. The injuries severity score revisited J. J Trauma，1988，28：617 周卜邻，彭发吉，蒋辰芳CRAMS 评分法在成批车祸外伤院外急救中的应用中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6(5)：46146218 Champin H R，Sacco W J，Carnazzo A J，et a1Trauma scoreJCrit Care Med，1981，9(9)：67267619 孙俊，江学成.急诊室创伤患者
21、创伤评分与并发症和救治的关系J中国危重急救医学，2006,18(1)：36-3820 俞国忠. 创伤评分在急诊救治中的应用与分析J.中华急诊医学杂志，2009,18(4):372-37521 Champin H R，Saeco W J，Copes W s，etalA revision of the trauma scoreJJ Trauma，1989，29(5)：62362922 Gilpin D A，Nelson P GTevised trauma score：A triage tool in the accident andemergency departmentJInjury，1991，
22、22(1)：353723 赵伟灾害救援现场的检伤分类方法一评述院外定性与定量法中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(5)：29129424 李宁，杨健，石应康，等院外 RTS评分促进早期医疗介入提高院外急救质量的探讨川北学院学报 2003；18(4)：425 Koehler J J，Baer L J，Malafa S A，et a1Prehospital index：A scoring system for field triage of trauma victirosJAnn Emerg Med，1986，15(2)：17818226 王瑞玲，刘章锁，张文顺校正院前指数在院前创伤评分中的应用J实用诊断与治疗杂志，2006，20(12)：91427 张洪美，周志道煤矿创伤的院前评分J中华医院管理杂志，1993；9(8)：476
