1、第 1 页 共 111 页药理学第一章 绪论1.药理学 Pharmacology：是研究药物在人体或动物体内的化学反应所产生的作用、规律和机制的一门学科。包括药代动力学和药效动力学。2.药物 drug：指具有调节机体各种生理功能和生化过程、改变机体的病理状态，可用以预防、治疗、诊断疾病的化学物质。3.药效动力学 Pharmacodynamics：药物对机体的作用药理效应作用机制临床应用、不良反应4.药代动力学 Pharmacokinetics：机体对药物的作用；研究药物在机体内所发生的变化及其规律ADME 吸收 Absorption 分布 Distribution 代谢 Metabolism
2、排泄 Excretion第 2 章 药物代谢动力学掌握药物代谢动力学的研究内容；掌握药物通过生物膜的决定因素；掌握药物的转运方式、转运体及其特点1.药物代谢动力学概念：机体对药物的作用。药物在机体的影响下发生的变化及其规律。研究内容：应用数学原理和动力学模型阐明药物的体内过程（处置） （ADME ）及体内药物浓度随时间变化的规律（以数学模型与公式定量描述）2.药物的转运方式及其机制转运形式 载体 顺或逆流 耗能 竞争性抑制 饱和现象滤过 被动 - 顺 - - -简单扩散 被动 - 顺 - - -易化扩散 被动 + 顺 - + +主动转运 主动 + 逆 + + +易化扩散可以加快药物的转运率3.
3、药物转运体：属于载体一种，耗能转运属于主动转运。分为摄取性转运体与外排性转运体。4.药物通过生物膜的决定因素溶解性：脂溶性大的药物容易通过生物膜 解离度：非解离型（分子型）药物容易通过生物膜（疏水而亲脂） ；解离型（离子型）药物不容易通过生物膜（离子障，ion trapping)分子量：分子量小的药物容易通过生物膜5.药物的解离度对简单扩散的影响Handerson-Hasselbalch 方程式：弱酸性药物 pH=pKa+logA- / HA 弱碱性药物 pH=pKa-logBH+ / BpKa 是弱酸性或弱碱性药物在 50%解离时溶液的 pH 值6.Handerson-Hasselbalch
4、 方程式的临床意义根据该方程式的原理可改变药物的吸收和排泄，对提高药物的吸收及促进中毒物质的排泄有重要的临床意义弱酸性药物在酸性环境下解离度小，容易跨膜转运弱碱性药物在酸性环境下解离度大，不容易跨膜转运弱酸性药物在碱性环境下解离度大，不容易跨膜转运弱碱性药物在碱性环境下解离度小，容易跨膜转运体液 pH 对弱酸或弱碱性药物解离的影响第 2 页 共 111 页掌握 吸收、首关效应 的概念和意义；掌握药物与 血浆蛋白结合 的特点；掌握 酶的诱导和抑制 的意义熟悉 影响药物从肾小管再吸收的因素 ；掌握 肠肝循环 的概念和意义7.吸收 Absorption概念：药物从给药部位进入血液循环的过程注意，静脉
5、内给药无吸收过程特点：多数药物的吸收为被动转运，少数为主动转运药物吸收的速度主要影响药物产生作用的快慢，药物吸收的程度主要影响药物作用的强弱药物的理化性质决定药物吸收的速度和程度药物的理化性质：脂溶性 解离度 分子量给药途径对吸收的影响：（给药途径按吸收速度和程度排序）吸入舌下直肠肌注皮下口服皮肤吸收的分类：消化道内吸收（口服） 口服给药：经胃吸收 经小肠吸收：吸收面积大；血管淋巴管丰富，吸收迅速经直肠吸收：血管丰富，吸收迅速；首关效应小舌下给药：血管丰富，吸收迅速；可避免首关效应(首过清除）直肠给药：可降低首关效应影响药物从消化道内吸收的主要因素*药物方面药物的崩解速度和溶解速度 药物的理化
6、性质、剂型机体方面消化道的 pH 值（弱酸性药物在酸性环境下易吸收）胃内容排空速度和肠蠕动胃内食物同服药物的影响首关效应（First-pass effect）药物转运体消化道外吸收（肌注、皮下、透皮吸收等）注射给药吸入给药：经肺吸收，可避免首关效应经皮给药：促皮吸收剂 氮酮鼻腔给药：可避免首关效应8.分布(Distribution)概念：吸收入血的药物随血液循环向各个组织器官转运的过程影响药物分布的主要因素：药物与血浆蛋白结合 细胞膜屏障 体液的 pH 和药物的解离度器官血流量与膜的通透性 药物与组织的亲和力 药物转运体药物与血浆蛋白结合的临床意义 药物与血浆蛋白结合的饱和性竞争性抑制现象（药
7、物相互作用）：竞争血浆蛋白结合位点（置换作用）仅对蛋白结合率高的药有临床意义如：华法令蛋白结合率 97，游离型 3%，用蛋白结合率 99.8%的药物置换华法令，若置换出 3,华法令的抗凝作用则加倍疾病对药物和血浆蛋白结合的影响：肝硬化、肾疾病等游离型（free) 药物和结合型(bound)药物处于动态平衡。只有游离型药物才能透过细胞膜，才有药理学活性。器官血流量与膜的通透性：器官血流量、膜的通透性与药物的分布速度成正比 9.代谢（Metabolism)概念：药物在体内代谢酶的作用下发生的化学结构改变场所：肝脏（主） 、小肠、肾脏、肺等方式：I 相氧化还原水解 II 相结合基团 eg 乙酰化催化
8、酶：专一性酶胆碱酯酶 AChE、单胺氧化酶 MAO 非专一性酶肝药酶酶的诱导和抑制：促进或抑制肝药酶的活性，促进或减慢自身或其他药物的代谢速率代谢的意义：灭活(inactivation)：转化为活性低或无活性代谢产物 活化(activation)：转化为有活性代谢产物首关效应：指某些药物首次通过肠壁或经门静脉进入肝脏时被其中的酶代谢，致使进入体循环的药物量减少的现象特点：首关效应的程度与肠黏膜及肝脏的酶活性成正比，为剂量依赖性降低首关效应的方法：改变给药途径，口服给药，直肠给药等第 3 页 共 111 页毒性：转化为有毒性代谢产物 转向：将活性药物转化为其他活性物质10.排泄概念：体内药物以原
9、型或代谢产物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程药物消除：排泄+生物转化场所：肾脏（主）方式：肾脏排泄（游离型药物或代谢物才能从肾小球滤过）胆汁排泄：肝肠循环：指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物，在肠道中又重新被吸收，经门静脉又返回肝脏的现象。 肝肠循环的临床意义：延长药物的作用时间乳汁排泄11.药物动力学模型12.药物在体内的消除速率过程一级动力学过程（线性动力学过程）(定比转运）特点：单位时间内转运率不变，药物转运呈指数衰减 清除率，速率常数，分布容积，半衰期恒定，不因剂量而改变 AUC 与所给剂量成正比零级动力学过程（定量转运过程）特点：转运速度与剂量或浓度无关，药物按恒量转运 清
10、除率，速率常数，分布容积，半衰期不恒定，因剂量而改变 AUC 与所给剂量不成正比。属非线性动力学 原因：代谢酶，转运载体，蛋白结合等饱和过程13.半衰期 概念：药物在体内分布达到平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间意义：代表药物在体内消除快慢的速度14.表观分布容积：分布到组织，脏器中的药物与血中浓度相同时所占有的容积15.血药浓度-时间曲线下的面积 AUC 意义：与吸收后体循环的药物量成正比，反映进入体循环药物的相对量16.生物利用度 F：药物活性成分从制剂释放吸收进入全身循环的程度和速度意义：评价药物制剂质量的重要指标17.总体清除率：单位时间内有多少毫升血中所含的药物被机体清除。18
11、.量效关系：第三章 受体理论与药物效应动力学1.药物的基本作用：在机体原有功能的基础上升高（兴奋）或降低（抑制）这种功能2.局部作用、 全身作用选择性两重性：防治作用与不良反应第 4 页 共 111 页3.不良反应：副作用、毒性反应、过敏反应、继发性反应、后遗效应、致畸致癌致突变副作用：应用治疗剂量药物后出现的与治疗无关的反应，称为副作用4.受体：能够与药物结合产生相互作用，发动细胞反应的大分子或大分子复合物5.激动剂：与受体既有高亲和力，也有高内在活性，能产生最大效应6.拮抗剂：与受体结合后本身不引起生物学效应，但阻断激动剂介导的作用7.效价：药物产生一定效应所需的剂量或浓度。其数值越小则强
12、度越大8.效价强度：达到相同效应时所用的药量，与效价强度成反比9.效能：药物产生的最大效应，有时称为最大效能10.半数有效量 ED50：效应达 50%所需要的量11.半数致死量 LD5012.治疗指数 TI：LD50 / ED50 反应药物安全指标之一第 4 章 传出神经系统药理概论自主神经系统（换元） 交感神经系统传出神经系统 复交感神经系统运动神经系统（不换元）注：Ach 促进肾上腺分泌 Adr 肾上腺素 NA 去甲肾上腺素M 受体（毒蕈碱）胆碱能受体 NN 分布于神经节N 受体（胆碱） NM 分布于神经肌肉接头（抑制肌肉松弛 兴奋肌肉收缩）受体 受体 1 受体2 受体 肾上腺素受体 1
13、受体 受体 2 受体3 受体药物分类：激动药、拮抗药第 5 章 胆碱能系统激动药和阻断药胆碱酯类：卡巴胆碱、贝胆碱激动药 M 胆碱受体 生物碱类：毛果芸香碱、西维美林阻断药：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱 【毛果芸香碱】1、药理作用1.眼：缩瞳、降低眼内压、调解痉挛 2.腺体：分泌增加 3.心血管系统：心律血压短暂下降2、临床应用1.闭角型青光眼 2.虹膜炎 3.治疗唾液分泌减少 【阿托品】竞争受体，无内在活性1、药理作用1.眼：散瞳、升高眼内压、调解麻痹 2.腺体分泌减少 3.内脏平滑肌舒张 4.心脏血管：治疗剂量 心率短暂轻度减慢，血管无影响 5.中枢：大剂量兴奋，过多过度兴奋转为抑制大剂量
14、加快心率、血管扩张2、临床应用1.虹膜睫状体炎 2.儿童配镜验光 3.麻醉前给药 4.用于缓解各种内脏绞痛，解除平滑肌痉挛5.抗心率失常 6.感染性休克 7.有机磷酸酯类中度解救节前 节后交感神经系统 胆碱能神经 ACh NA 多 ACh 少副交感神经系统 ACh ACh运动神经系统 ACh ACh第 5 页 共 111 页3、禁忌症：青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻【东莨菪碱】中枢作用强，用于麻醉前给药，防晕止吐【山莨菪碱】解除内脏平滑肌作用强于阿托品。用于中毒性休克、内脏平滑肌绞痛、眩晕症、血管神经性头痛易逆行抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡斯的明抗胆碱酯酶药 难逆行抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类【易逆
15、性抗胆碱酯酶药】1、药理作用1.缩瞳：降低眼内压、调节痉挛2.平滑肌：兴奋胃肠道平滑肌、促进胃酸分泌3.骨骼肌：间接/直接激动 N2 受体、使 Ach 释放、致骨骼肌收缩力增强4.腺体：兴奋胆碱能神经所致的腺体分泌5.心脏：治疗量抑制心脏（心脏主要由副交感支配、当支/副交同时兴奋、心脏抑制）6.中枢：治疗量兴奋大剂量抑制2、临床应用1.重症肌无力2.腹气胀尿潴留【新斯的明】1、药理作用抑制 AchE 活性、使突触间隙 Ach、兴奋 M、N 受体1.兴奋骨骼肌/平滑肌2.增强迷走 N 对心脏的抑制作用2、临床应用1.重症肌无力2.术后腹气胀、尿潴留3.非去极化型（竞争性）骨骼肌松弛中毒作用4.阿
16、托品中毒（对中枢作用无效）3、禁忌症机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘等【难逆性抗 AchE 药】有机磷酸酯类可以 AchE 牢固结合、使 AchE 失去水解 Ach 能力中毒症状：M 样、N 样 P87中毒解救：迅速切断中毒源特殊治疗：阿托品+解磷定【胆碱酯酶复活药】碘解磷定1、临床应用：迅速控制骨骼肌肌颤，对中枢中毒作用有一定改善作用N 胆碱受体激动药：烟碱（尼古丁）无临床应用价值N 胆碱受体阻断药 非除极化肌松药（竞争型）：阿曲库按、维库溴铵、筒箭毒碱除极化肌松药：琥珀胆碱【非除极化肌松药】作用特点：产生肌松前无肌震颤现象作用可被同类药物增强吸入性全麻药和氨基糖苷可增强作用新斯的明课拮抗
17、其肌松作用【筒箭毒碱】1、药理作用：肌松作用顺序：头面部颈部、喉部、躯干、四肢肋间隙、腹肌肌松恢复时，其顺序与肌松相反肌松作用产生略慢，持续时间长2、临床应用：与全麻药合用3、禁忌症：重症肌无力、哮喘、严重休克第 6 页 共 111 页【除极化肌松药】过量不能用新斯的明解救最初可出现短暂而不协调的肌束颤动连续应用产生快速耐受性，治疗量无神经节阻断作用【琥珀胆碱】1、药理作用：骨骼肌松弛作用快速而短暂2、临床应用：气管插管、气管镜、食管镜3、不良反应：血钾升高，持续除极化导致血 K+外流第 6 章 作用于肾上腺素受体上的药物 受体激动药：肾上腺素、多巴胺、麻黄碱12 受体激动药：去甲肾上腺素、间
18、羟胺 肾上腺素受体激动药 受体激动药 1 受体激动药：去氧肾上腺素2 受体激动药：羟甲唑啉、可乐定、甲基多巴12 受体激动药：异丙肾上腺素 受体激动药 1 受体激动药：多巴酚丁胺2 受体激动药：沙丁胺醇【肾上腺素】1、药理作用1.心脏：收缩力心率心传导性兴奋性心输出量2.血管： 受体缩血管（皮肤、黏膜、内脏）2 受体舒血管（骨骼肌、冠状动脉）极小剂量：收缩压舒张压3.血压 治疗剂量：收缩压舒张压/大剂量：收缩压舒张压若先阻断 受体再给 Adr，则出现升压作用翻转，产生明显降压反应，表现出 Adr 对 2 受体激动作用4.平滑肌：激动平滑肌 2 受体，扩张支气管， 受体收缩支气管黏膜血管，清除水
19、肿胃肠道 受体激动，松弛膀胱 逼尿肌松弛， 括约肌收缩尿潴留5.代谢：增加，促进糖原和脂肪分解6.中枢：大剂量中毒，小剂量不能通过血脑屏障2、临床应用1.心脏骤停2.过敏性休克3.支气管哮喘急性发作4.局部止血：鼻血、牙龈出血5.青光眼3、禁忌症：高血压、器质性心脏病、冠状动脉粥样硬化、脑动脉硬化、甲亢、糖尿病患者【多巴胺】口服无效1、药理作用直接激动 和 1 受体级外周的多巴胺 D1 受体，也能使神经末梢释放去甲肾上腺素1.血管：低剂量扩张大剂量收缩 收缩压，舒张压变化不大2.心脏：激动 1 受体，心率加快（大剂量）3.肾脏：排钠利尿，双重作用：低剂量激动 D1 受体舒张血管高剂量激动 受体
20、肾血管收缩，血流量减少2、临床应用1.各种休克2.CHF 充血性心力衰竭第 7 页 共 111 页3.肾衰【麻黄碱】激动 、 受体，比肾上腺素温和持久1、药理作用加强心肌收缩力 松弛支气管平滑肌 兴奋中枢神经系统（易产生耐药性，区别于肾上腺素）2、临床作用防止蛛网腹下腔和硬脊腹外麻醉引起的低血压治疗轻度支气管哮喘或防治发作治疗充血性鼻塞【去甲肾上腺素】1、2，对 1 作用弱1、药理作用1、血管收缩（皮肤黏膜处最明显）2、心脏 1 心肌收缩力心输出量传导耗氧量（整体心率因血压升高引起迷走神经兴奋）3、血压：收缩压、舒张压脉压2、临床应用1、仅用于早期神经性休克2、中毒低血压3、上消化道止血3、不
21、良反应1、局部组织缺血坏死 使用酚妥拉明拮抗2、急性肾衰3、停药后血压【间羟胺】：类似麻黄碱，用于各种休克早期及其它低血压状态【去氧肾上腺素】：1 受体，用于低血压，阵发性室上性心动过速，扩瞳【甲氧明】：用于腰麻或全身麻醉引起的低血压及阵发性室上性心动过速【羟甲唑林】：外周性 2【可乐定】：中枢 2，治疗高血压【甲基多巴】：中枢 2，治疗高血压【异丙肾上腺素】 12 1、药理作用1.心脏：心率传导心肌收缩力心输出量2.血管与血压：舒骨骼肌，心脏冠状动脉舒张，收缩压舒张压脉压3.松弛支气管平滑肌4.代谢：增加组织耗氧2、临床应用1.支气管哮喘2.房室传导阻滞3.心脏骤停3、不良反应、心率失常1、
22、2 受体阻断剂 短效 12：酚妥拉明 妥拉唑林长效 12：酚苄明 受体阻断剂 1 受体阻断剂：哌唑嗪、特拉唑嗪2 受体阻断剂：育亨宾12 受体阻断剂 无内在活性：普萘洛尔肾上腺素受体阻断剂 纳多洛尔，噻吗洛尔有内在活性：吲哚洛尔 受体阻断剂 阿普洛尔，美托洛尔1 受体阻断剂 无内在活性：阿替洛尔有内在活性：醋丁洛尔具有扩血管作用的 兼有 1：拉贝洛尔卡维地洛 受体阻断剂 兼有 2：赛地洛尔第 8 页 共 111 页【酚妥拉明】1、药理作用1.阻断 1 直接松弛血管平滑肌 BP2.心脏：心率加快，心肌收缩力增强（原因：BP 交感）3.拟胆碱作用2、临床应用1.治疗外周血管痉挛疾病2.NA 滴往外
23、漏3.嗜洛细胞瘤4.高血压及肺动脉高压5.抗休克3、禁忌症1.溃疡病患者2.冠心病患者【 受体阻滞剂】1、药理作用1. 受体阻断作用心脏 :抑制作用，血管：对高血压患者有降压作用支气管平滑肌：提高兴奋性（对正常人无影响，对哮喘患者，诱发急性发作）代谢：抑制脂肪、糖原分解肾素：抑制释放眼：降低眼内压2.内在拟交感活性3.膜稳定作用：降低细胞膜对离子通透性4.抗血小板凝集：降低眼内压，抑制肌肉震颤2、临床应用1.抗心律失常（室上性/室性）2.治疗心绞痛和心肌梗死3.抗高血压4.治疗充血性心衰5.甲亢6.青光眼3、不良反应1.心脏抑制、加速外周血管、痉挛疾病2.诱发或加剧支气管哮喘3.停药反跳现象4
24、.眼皮肤黏膜综合征，少数低血压4、禁忌症：禁用于严重左室心功能不全，窦性心动过缓，支气管哮喘者第 9 页 共 111 页第 8 章 抗高血压药掌握可乐定、普萘洛尔、哌唑嗪、利血平、肼屈嗪、硝普钠、硝苯地平、吡那地尔、 ACEI、氯沙坦及氢氯噻嗪等药的作用，临床应用与不良反应。抗高血压药的分类（根据作用部位和机制分为五大类）(一)中枢性降压药：可乐定、甲基多巴(二) 神经节阻断药：美加明、咪噻芬一、交感神经阻滞药 (三) 抗去甲肾上素能神经药: 利血平, 胍乙啶1 b-R 阻断药，普萘洛尔(四)肾上腺素受体阻断药 2 a1-R 阻断药，哌唑嗪3 a 和 b-R 阻断药，拉贝洛尔二、肾素-血管紧张
25、素系统抑制药 （一）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（二）血管紧张素 II 受体阻断药(ARB)：氯沙坦三、利尿药：氢氯噻嗪四、钙通道阻滞药(CCB)：硝苯地平五、血管舒张药 （一）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普纳（二）钾通道开放药：米诺地尔【血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI】卡托普利1、药理作用1.降压：高选择性抑制血管紧张素转换酶 ACEAng 扩动、静脉血管，醛固酮 血压减少缓激肽水解，促进血管内皮释放 PGI2 及内皮依赖性舒张因子 NO扩血管血压；特点：不引起反射性心率加快；不出现水钠滞留；不易产生耐药性；不影响肾小球滤过率（扩张出球小动脉）2.器官保护作用：1)降低前后负
26、荷、增加心输出量，改善心功； 2)抑制和逆转心肌、血管重构；（AngII 和醛固酮） 3）扩张冠状动脉和脑部大血管，增加心脑血流量。 4）保护血管内皮细胞：减少氧自由基；抑制缓激肽降解，促进 NO 和 PGI2，恢复血管内皮细胞依赖的血管扩张功能。5）肾保护作用：降低动脉压和扩张出球小动脉；抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白聚积，降低肾小球 Cap 压力。3. 抗动脉粥样硬化作用：降低 LDL 的氧化、泡沫细胞形成、抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移。4. 代谢: 调血脂、改善胰岛素抵抗。二、作用机制1.抑制循环及局部组织中的 ACE2.抑制缓激肽的降解：缓激肽激动 2受体，NO, PGI 2增
27、加；3.抑制交感神经递质的释放：NE；4.清除自由基：三、临床应用1.高血压：各期；对高肾素型高血压好；2.CHF：优于强心药及其他扩血管药；3.急性心肌梗死与预防脑血管意外：4.糖尿病肾病及其他肾病：但禁用于肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病四、不良反应（发生率低，患者耐受好）1 咳嗽：刺激性干咳，停药后可消失；与 ACEI 使缓激肽、P 物质及前列腺素等在肺组织内蓄积有关。2 首剂低血压：口服吸收快、生物利用度高的，如卡托普利；3 高血钾：醛固酮降低；低血糖：ACEI 增强胰岛素的敏感性；第 10 页 共 111 页4 急性肾功能衰竭： 禁用于肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病
28、患者。心衰和肾功能不全者慎用。5 血管神经性水肿：可选 Adr,抗组胺药，肾上腺糖皮质激素对症；6 影响胎儿：发育不全、生长迟缓甚至死亡；【氯(洛)沙坦】AT1-R 阻断药1、药理作用及机制1.阻断 Ang与 AT1 受体结合血管舒张，醛固酮分泌降压；2.逆转心肌和血管重构：拮抗 Ang促进细胞生长的作用；3.增加肾小球滤过率，肾保护；4.促进尿酸排泄；5.活性代谢产物 EXP-3174：比氯沙坦作用强 10-40 倍。2、临床应用1.高血压：2.改善左室心肌肥厚：高血压伴左心肥厚（一线药物） ；3.CHF：高血压合并 CHF；4.防治心肌梗塞5.防治肾病，如糖尿病高血压预防肾病。 【钙通道阻
29、滞药 CCB】硝苯地平1、药理作用1.平滑肌松弛。 阻断钙通道，抑制钙内流，小动脉血管平滑肌松弛，外周阻力，BP。2.二氢吡啶类对血管平滑肌选择性高：硝苯地平对外周血管作用好，尼莫地平对脑血管选择性高3.对心肌的影响：负性肌力、负性频率和负性传导作用4.对缺血、缺氧损伤组织的保护作用2、临床应用1.各级高血压。优先考虑：老年高血压；单纯收缩期高血压；外周血管痉挛性病合并高血压；妊娠高血压。2.心绞痛：变异型心绞痛；3.快速型心律失常：如室上性心律失常、房扑、房颤；维拉帕米，地尔硫卓(阻断慢钙通道)。4.慢性心衰：5.肥厚型心肌病：高血压、心衰6.其他：偏头痛（维拉帕米、桂利嗪、氟桂利嗪） ；脑
30、血管功能障碍性疾病（尼莫地平、氟桂利嗪） 、雷诺病（二氢吡啶类） 。【氢氯噻嗪 HCT】利尿药 最常用的基础降压药，除利尿作用外，有温和持久的降压作用1、药理作用机制 1.初期：利尿血容量心输出量血压2.长期：血管壁细胞内 Na+促进 Na+-Ca2+交换，细胞内 Ca2+；血管壁扩血管物质增多血管扩张。3.诱导动脉壁产生扩血管物质二、临床应用单用轻度高血压首选，与其他降压药合用于中、重度高血压。但能提高肾素活性，使 Ang和醛固酮升高，不利降压（可合用 阻断药、ACEI） 。【 受体阻断药】普萘洛尔1、作用机制1 阻断心脏 b1- R，心输出量2 阻断肾小球旁器 b1-R，肾素分泌3 交感神
31、经末梢突触前膜 b2-R，NA 释放4 阻断中枢 b- R，外周交感神经活性2、临床应用1 尤适用于 HP 伴高交感活性，肾素或心绞痛，甲亢2 高血压伴心绞痛选，伴哮喘不选3、不良反应1.抑制心脏：阻断 1引起重度心功能不全、窦性心动过缓和房室传导阻滞乃至心跳骤停等严重后果。第 11 页 共 111 页2.外周血管收缩痉挛：阻断 2 受体；四肢发冷、皮肤苍白或发绀，雷诺病等。3.诱发和加重支气管哮喘 ：阻断支气管平滑肌 2 受体；选择性 1 受体阻断药一般不引起此不良反应。4.反跳现象：故长期用药者应逐渐减量至停药。【1 受体阻断药】哌唑嗪1、药理作用1.高度选择性阻断血管平滑肌 1 受体小动
32、、静脉扩张 外周阻力、回心血量血压。特点：1 ) 不引起心率加快 2 ) 对肾血流和滤过率无影响； 3）对糖耐量无影响；2. 降低血中三酰甘油、LDL、VLDL，对提高 HDL 含量。3. 阻断 1 受体松弛膀胱颈及尿道平滑肌2、临床应用1.各级高血压，尤适用于合并有前列腺肥大的老年患者。2.充血性心力衰竭。3、不良反应首剂现象：体位性低血压晕厥，意识丧失。应小量、睡前服。【 和 b 受体阻断药】卡维地洛：降压作用迅速，持久，用于高血压、冠心病、轻中度心功能不全。拉贝洛尔：降压作用温和，可用于各型高血压。【可乐定】中枢性抗高血压药1、药理作用1.激活延脑孤束核突触后膜的 2 受体及延脑腹外侧核
33、吻侧端1-咪唑啉受体 外周阻力，心收缩力，心输出量血压； 2.肾血流、肾小球滤过率不变。 特点：中等偏强，抑制胃肠道蠕动和胃酸分泌，适用于兼患有溃疡病的2、临床应用1.其它药无效的中度高血压: 伴有肾功不良或溃疡者。2.静点治疗高血压危象。3.试用于吗啡成瘾者戒毒。【甲基多巴】-中枢性抗高血压药。用于中度高血压，肾性高血压，尤伴肾功能不良者【利血平】-抗去甲肾上腺素能神经末梢药。抑制囊泡对 NA 的储存和再摄取递质耗竭交感传导受阻扩血管，血压。可引起抑郁症。【胍乙啶】-抗去甲肾上腺素能神经末梢药。代替 NA 储存于囊泡递质耗竭血压【肼屈嗪】-直接舒张血管药。直接扩张小动脉，外周血管阻力，伴 P
34、，CO，肾素，水钠潴留。与 b 受体阻断药、利尿药合用于中、重度高血压。不良反应：体位性低血压、水钠滞留、红斑狼疮综合症及风湿性关节炎。【硝普钠】直接松弛小动、静脉血管平滑肌。使血管平滑肌内皮细胞释放 NO激活鸟苷酸环化酶cGMP 增高平滑肌松弛特点：快 、强、短。临床应用：主要用于高血压危象、高血压脑病、伴有急性心梗或心衰的高血压。第 12 页 共 111 页第 13 页 共 111 页第九章 抗心绞痛药心绞痛原因：心室壁张力、心肌收缩力、心率心肌耗氧供氧缺血心绞痛劳累性心绞痛：可由心肌需氧量增加的情况诱发。易为硝酸甘油缓解。自发性心绞痛：与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少
35、有关。不易为硝酸甘油缓解。治疗策略：降低心肌耗氧量 增加心肌血流量尤其是缺血区硝酸酯类：硝酸甘油（NTG）抗心绞痛药物分类 -受体阻断药：普萘洛尔（心得安）钙通道阻滞药：硝苯地平（心痛定）维拉帕米、地尔硫卓【硝酸甘油(NTG)】1、药理作用基本作用：松弛血管平滑肌 特点：扩张静脉扩张动脉机制：硝酸酯进入血管平滑肌细胞生成 NO 平滑肌松弛1.降低心肌耗氧量，降低心脏前后负荷2.降低左室舒张末期压力、选择性增加心内膜下层血供和 PO2 缺血区 PO2 3.改变心肌的血液分布缺血区的供血硝酸甘油松弛血管平滑肌的作用不依赖于血管内皮细胞，故对内皮功能障碍的血管仍可发挥舒张作用。2、临床应用1.防治各
36、种类型心绞痛2.急性心肌梗死：坐位含服3.充血性心衰4.控制血压：与硝普钠合用于外科手术时血压控制【普萘洛尔】一、药理作用1.降低心肌耗氧量：阻断心肌 1 受体心肌收缩力、心率、血压，心肌耗氧量 。2.改善心肌缺血区供血3.改善心肌代谢4.促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧。二、临床应用1. 主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，对伴有心率快及高血压者尤为适用。冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用 。2.心肌梗死：缩小梗死区（抑制心肌收缩力，不宜常用）【硝苯地平】1、药理作用1.降低心肌耗氧量：扩张小动脉，减轻心脏负荷；抑制心肌收缩力，减慢心率2.增加缺血区供血：扩张冠脉：是目前作
37、用最强的冠脉扩张药；促进侧支循环开放3.保护缺血的心肌细胞：通过阻滞 Ca2+内流从而减轻“钙超载” ； 还可抑制氧自由基的生成。4.抑制血小板聚集2、临床应用1.变异型心绞痛：首选； 稳定型心绞痛及心肌梗塞也有效。特点：抑制心肌作用弱，尤其是二氢吡啶类；松弛支气管平滑肌，可用于伴有支气管哮喘者。2.外周血管痉挛性疾病：伴高血压者尤为适用【维拉帕米】对稳定型、不稳定型心绞痛，尤适用于伴心律失常者。【地尔硫卓】变异型、稳定型、不稳定型心绞痛都可应用，其作用强度介于上述两药之间【ACEI】-其他类。扩冠脉2.作用于交感神经突触前膜 AT1 受体,NA 释放；二、临床应用用于 RAS 活性增高的 C
38、HF 和 LVEF 减低又不能耐受 ACEI 者。【利尿药】主要用于轻度或中度心衰的患者，尤其是前负荷升高且易发生强心苷中毒者【血管扩张药】1.肺静脉压升高、肺淤血显著：硝酸酯类，扩静脉为主；2.外周阻力升高、心输出量明显减少：肼屈嗪，扩小动脉为主；3.肺静脉压和外周阻力均升高：选动静脉均衡扩张的哌唑嗪、卡托普利，或硝酸酯类合用肼屈嗪。主要用于 CHF 的联合治疗或正性肌力药物和利尿药无效时。【钙通道阻滞剂】主要用于 CHF 合并心绞痛或高血压时 硝苯地平、地尔硫卓：加重心衰，慎用第 15 页 共 111 页【强心苷（洋地黄、地高辛） 】正性肌力药物1、药理作用：1.对心脏的作用（1）正性肌力
39、作用 特点：i：直接性、高选择性ii. 心肌纤维缩短速度，心室收缩期，舒张期相对 心肌供血和回心血量。iii. 增加心肌收缩力的同时，不改变或降低心肌耗氧量iv. 增加心功能不全患者的心输出量中毒机制：抑制心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶。（2）负性频率作用特点: i. 对心功能不全伴心率加快者；ii.心率减慢 延长舒张期 增加心肌供血降低耗氧量iii.机制：心收缩力加强反射性兴奋迷走神经；增加心脏对迷走神经的敏感性。（过量致慢速型心律失常用阿托品）（3）负性传导：增强迷走神经，降低交感神经（4）心电图：S-T 下降，鱼钩状；T 波低平，Q-T 间期缩短而 P-R 间期延长2. 利尿作用：
40、增加 CO 致肾血流量、肾小球滤过率增加。3. 血管：对正常人：血管收缩，外周阻力增加；对心衰者：反射性抑制交感神经，外周阻力下降或不变。2、临床应用1.慢性心功能不全：最好: 伴房颤和室率快的 CHF；较好: 瓣膜病、先心病、风心病、冠心病、高血压致 CHF，esp.心脏扩大失代偿者；2.某些心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速3、毒性反应（治疗指数低，安全范围小，个体差异大）1.胃肠道：最常见的早期中毒症状，兴奋延髓催吐化学感受区；2.CNS：失眠，疲倦，谵妄；停药指征：视觉障碍（中毒先兆）3.各种心律失常4、中毒治疗1.停用强心苷及排钾利尿药；2.抗心律失常：(1)快速型： KCl
41、 用于房性、房室结性、室性心动过速；苯妥英钠：重症快速型心律失常，频发室早、二联律、室性心动过速利多卡因：严重的室性心动过速和室颤(2)慢速型：阿托品3.地高辛抗体：地高辛中毒5、给药方法1.负荷量法：短期大剂量以出现足够疗效，再逐日给维持量，以补充每日消除的剂量2.维持量法：每日给小剂量，经 4-5 个半衰期。6、药物的相互作用肝药酶诱导剂能使洋地黄代谢增加，如联合使用，适当增加洋地黄量。【氨力农】磷酸二酯酶抑制药-非强心苷类正性肌力药物。用于对强心苷、利尿药等治疗无效的难治充血性心衰第 16 页 共 111 页第十一章 抗心律失常药抗心律失常药的作用机制(1)直接作用在心肌的离子通道，影响
42、心肌细胞膜对Na、K、Ca2+的通透性(2)阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律（主）抗快速型心律失常药根据药物对心肌电生理的作用：1.第 I 类:钠通道阻滞药，IA,广谱（奎尼丁） ；IB 窄谱室性（利多卡因、苯妥英钠）,IC 广谱室性（普罗帕酮）类药物;2.笫类: 肾上腺素受体阻断药-膜稳定作用（普萘洛尔）室上性，窦速最好3.笫类:延长 APD 和 ERP 药，阻滞 K+通道（胺碘酮）广谱，室上性4.笫 IV 类:钙拮抗药（维拉帕米）阵发性室上性首选药理作用1.降低传导性:0 期 Na+内流2.降低自律性：4 期 Ca2+内流或 4 期 Na+内流4 期舒张电位负
43、电位或斜度3.延长 ERP 或缩短 ERP(利多卡因、苯妥英钠，加快复极).【奎尼丁】A 类1、药理作用阻滞心肌 Na+通道，抑制 K+外流、Ca 2+内流。1.降低自律性 2.延长 APD 和 ERP：3 期 K+外流 复极慢 3.降低传导性 4.心电图：Q-T 延长（心室复极慢） ，QRS 增宽2、临床应用1.广谱、用于各种心律失常。 （急、慢性室上性、室性心律失常，房扑、房颤） 。2.治疗房颤时多与地高辛合用，防止心室率加快。3、禁忌症：禁用于度房室传导阻滞。【利多卡因】防治心梗室性心律失常有效药物1、药理作用1 .降低自律性 ：Na +内流、K +外流浦肯野纤维自律性2 .缩短 APD
44、，相对延长 ERP3 .降低心梗区传导性：Na +内流消除折返2、临床应用窄谱 室性心律失常（开胸术，洋地黄中毒，急性心梗） ；防治急性心梗室性心律失常，首选；特别适用于急救。三、禁忌症、度阻滞禁用【苯妥英钠】1、药理作用1.缩短 APD，相对延长 ERP2.降低自律性：促 K+外流3.改善传导二、临床应用强心苷中毒室性心律失常:首选【普罗帕酮】广谱：适用于室上性，室性心律失常。仅限于急救【普萘洛尔】第 17 页 共 111 页1、药理作用阻断心肌 ；抑制 Na+内流；膜稳定作用1.降低窦房结自律性：减慢心率2.减慢传导二、临床应用：主要用于室上性心律失常，窦速最好【胺碘酮】阻滞 K+ 、Na
45、 + 、Ca 2+通道；室上性心律失常，尤其是预激综合征【维拉怕米】阻断慢 Ca2+通道；主要对两结：窦房结，房室结起作用室上性，房室结折返引起的心律失常，阵发性室上性首选，房颤室率下降。第 13 章 利尿药掌握呋塞米（速尿） 、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶、甘露醇的作用，作用机制，临床用途及不良反应分类：按作用部位和效能1.高效能利尿药：呋塞米、布美他尼 作用部位：髓袢升支粗段髓质部、皮质部 Na+-K+-2Cl-共转运载体2.中效能利尿药：噻嗪类、氯噻酮等 作用部位：远曲小管近端 Na+-Cl-共同转运体3.低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶 作用部位：远曲小管、集合管乙酰唑胺 作用于近曲小管【
46、呋塞米】速尿、呋喃苯胺酸一、药理作用机制：(1)特异性地抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部 Na+-K+-2Cl-共转运载体抑制重吸收 尿中 Na+，K +，Cl -；肾脏稀释及浓缩功能水重吸收尿量(2)醛固酮分泌K + 排出；(3) Ca2+、Mg 2+重吸收、排出；二、药理作用1.利尿：特点：强、快、短；尿量，Na +，K +，Cl -，Mg 2+，Ca 2+2.扩张血管 （1）扩张肾血管 增加肾血流量；（2）扩张小静脉CHF 的左室充盈压肺淤血。三、临床应用1.其他药无效的严重水肿：心、肝、肾水肿；2.急性肺水肿和脑水肿：首选3.急、慢性肾功能衰竭4.加速毒物的排泄5.其他：高血压危象；急性
47、高钙血症四、不良反应1.水和电解质紊乱：低血钾（最为常见，会诱发强心甙中毒,应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用）2.耳毒性3.胃肠道反应4.高尿酸血症:可诱发痛风五、药物的相互作用1.与氨基苷类合用，增加耳毒性； 2.与蛋白结合率高的药物合用，作用增强。【噻嗪类】氢氯噻嗪（应用最广泛的口服利尿药和基础降压药） 、氯噻嗪1、作用机制抑制皮质部远曲小管近端 Na+-Cl 共同转运载体抑制 NaCl 的重吸收；促进远曲小管 K +/ Na+交换尿中 Na+、 K + 、 Cl 。促进远曲小管甲状旁腺激素调节的 Ca2+ 的重吸收尿中的 Ca2+ 。2、药理作用1.利尿：温和，持久。尿量，N
48、a +、 K + 、 Cl 第 18 页 共 111 页2.降压：减少血容量、扩血管所致。3.抗利尿作用3、临床应用1.水肿 可用于各种原因所致的水肿。心源性轻、中度水肿首选，为 CHF 的主要治疗措施之一；2.原发性高血压：基础降压药；轻度高血压首选3.其他：尿崩症、高尿钙伴肾结石4、不良反应1.电解质紊乱2.高尿酸血症3.代谢变化：可导致高血糖、高血脂【螺内酯】保钾利尿药-低效能利尿药1、作用机制为醛固酮的竞争性拮抗剂；在远曲小管、集合管与醛固酮竞争受体抑制 K+Na+交换排 Na+排 K+二、药理作用：保钾利尿。特点：弱、慢、久。3、临床应用1.醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬化、肾病、心功能不全、肾性高血压；2.充血性心力衰竭(CHF)：防止低血钾
