河南省教师资格申请人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族 单位 联系电话 既往病史（本人如实填写） 相片右 右裸眼视力左矫正视力左辨色力签名听 力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 五 官 科其 他 签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 外 科其 他 签名心电图签名胸部透视签名发育情况血 压 mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官内 科其 他签名肝功能 乙肝表面抗原 其 他化验检查（附化验单）签名体检结论主检医师签字：体检医院意见体检医院公章年 月 日备 注说明：1、体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照；2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；2、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；3、本表须 B5 规格纸张正反双面下载。
