1、人格障碍案例案例一：候某，男，l8 岁，未婚，待业，初中文化患者的外祖母、母亲在青年、壮年时期因精神刺激曾出现一过性精神失常父母性格暴躁，经常打骂孩子，有时又过份袒护溺爱其大哥和二哥一贯好斗殴，大哥于十九岁时精神失常，二十一岁服毒自杀候与其大哥关系密切，经常在一起玩耍家庭经济状况一般候在母孕期间，其母因家务纠纷两次服毒自杀，经抢救脱险，侯出生后发育良好，好动八岁入学，聪明伶俐，学习成绩中上但在课堂上不注意听讲，不停地做小动作。安静时又睡觉，有时不交作业考入初中后，第一学期成绩较好。第二学期七门功课全不及格，甚至不参加考试l983 年 ll 月。因不服教师批评，在课堂上与英语教师扭打一个月后不愿
2、再上学。经校方同意患者辍学平时性格暴躁,胆大，从小爱打架。喜欢结交调皮学生,爱好拳术。后被招为集体工。工作责任心差，并多次因违法行为受拘审或劳教l986 年 1 月 7 日。从劳教所脱逃。1 月 31 日无故殴打李某，后又约七、八人持刀械斗，将李的腰部、左腕及臀部砍伤。2 月 23 日晚，伙同他人砍伤文某头部；5 月 7 日晚伙同他人无故打伤丁某、冯某二人。1986 年 7月 13 日，因流氓罪被收审。收审后，利用种种手段殴打他人，强令同监犯人互相殴打。同时，强占监舍内的水壶，克扣他人饭食和衣物、任意侮辱他人人格。如小便时强迫他人为他提尿桶盖子，擦屁股，强迫他人看他的生殖器，用缝衣针扎别人的屁
3、股等等据其父反映候与大哥关系密切1979 年，其大哥因精神病服毒身亡1981 年患者（时年十二岁)在课堂上突然和教师打架，l983 年 7 月某日，患者看电影中途回家。次日下午三时许被人发现昏迷不醒，经送医院抢救脱险。2 天后恢复出院，事后询问时，说是路途遇见了死去的哥哥，要他备置衣物，服药自杀，跟他走于是遵嘱照办，直到出院时才清醒过来。同年秋、冬，又两次自杀。但获救。l984 年夏，将自行车从桥上摔下，后只身跳下，行为动机是与车子比试谁耐摔些。后来还用砖块自砸左手致骨折。经常无故伤害他人，如 l983 年春节突然卡其父脖子。用饭碗打其母，无故殴打兄弟姐丈等为此家人多次为其求医均无效，又按巫医
4、指点迁过其兄的坟墓以避邪。据说服用“局方至宝丹” “安宫牛黄丸”等药后情绪比较安定，打人的次数减少检查：血压 12480 毫米汞柱，脉博 104分。呼吸 18 分除见左手较右手稍瘦小。左前臂有忍”字刺墨纹身一处外，其余未见明显异常。精神状态：意识清楚，仪表整洁，定向力，领悟力均正常，反应敏锐，对答切题，联想过程正常，但表情烦躁，经开导后，好个人经历能回忆，诉说小时不爱上学。常逃学，在课堂上爱睡，嗜烟，嗜酒，常和别人打架，用水果刀在别人身上划道，为此被劳教，劳教期间，因两次打人延教，逃跑后仍与人打架，声称自己身不由己，有时用砖砸自己的头还在手臂上刻“忍”字，企图控制自已，说自己有“梦游症” ，曾
5、半夜跑到街上和大哥的坟地坚持说看到过已死去的大哥，也想服药舒舒服服地死去两次上吊，觉得活着没意思，又说是想看看上吊时舌头能不能吐出来。近些年来喜欢饮酒，如有三、五天不饮酒，便感到恶心，不思饮食，全身发痒，象虫子叮咬、发麻、眼前似有一层层海水流动，房屋旋转，曾将他人的自行车错骑走植物神经系统功能试验：阴性，双臂平举时可见细微颤动。脑电图：正常。 肝功能：谷丙转氨酶 l50 单位。血尿常规：（-)；智力测验结果正常，神经心理测验示轻度脑损害思考题1本例的情绪与行为表现有何特征，从其一贯表现看出属于何种人格障碍?2绝大多数人格障碍是否在成年（18)岁前即有品行障碍?这一点在鉴别诊断上有何重要意义?病
6、例讨论情绪的易激惹性(易于诱发)或爆发性和行为的冲动性(缺乏计划性，缺乏理智性， 缺乏自制力)是冲动型人格障碍的主要特征。冲动型人格障碍是反社会型人格障碍的重要组成部分：有些分类法将两型人格障碍并列，有些分类法将冲动型人格障碍并入反社会型人格障碍之中，后一种分类处理方法更为简明，必须注意冲动型人格障碍不能等同干反社会型人格障碍，因为反社会型人格障碍中，有的以偷窃、诈骗、贪污、渎职、淫秽、赌博或流浪为突出特征而无暴力冲动行为。 我国 l988 年诊断标准对冲动型人格作如下概括：这是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍，这一类人格障碍又称为暴发型或攻击型人格障碍。诊断冲动型人格障碍需
7、符合下述各项中的 4 项：1有肯定的不可预测和不考虑后果的行为倾向。2行为的暴发不能控制。3不能控制或不适当的发怒，易于与他人发生争吵或冲突。特别是行为受阻或受批评时。4情绪变化反复无常，不可预测，尤其是暴发愤怒和暴力行为5生活无目的，尤其不能事先计划或不能预见将会发生的事件与情况。6做事缺乏坚持性，如不给予奖励，则很难完成一件工作 7 强烈而不稳定的人际关系，要么与人关系极好，要么极坏，几乎没有持久的朋友。 8有自伤行为。本例的行为表现与诊断标准对照，符合其第 24 项所描述的行为，情绪的暴发不能控制，第 8 项的自伤行为，对照第 l 项描述的行为不可预测(为偶然动机所支配)与不考虑后果，也
8、大部分符合，本例诊断可以确立其他三项描述生活无目的，做事无恒心，交际无常友均说明冲动性或不稳定性的人格特征，在本例中多少有所表现。对此型人格障碍的处理，比较棘手。法律制裁作为最后的一种办法，必不可少在工读学校与改造场所，适当限制人身自由，又发挥个人劳动特长，自食其力，对社会对个人都有益处。关键问题是对情绪与行为冲动性的控制，控制方法有外部控制与内部控制。外部控制惩罚与教育均有一定效果，即给予社会性约束力，适当限制自由，纪律较严，很有规律的生活与工作环境，与人较少接触，与中老年、妇女共同工作等均可减少冲突的发生内部控制可以通过心理治疗，气功、音乐、文娱、体育疗法，陶冶精神镇静药物的间断使用，甚至
9、雌性激素或抗雄性激素的治疗，也可以收到一时的效果目前根本解除人格障碍。尚无良策本例诊断：61.1 冲动型人格障碍案例二王某、男，19 岁，汉族，初中文化，未婚，待业。王某生身父母均系农民，体健。有兄长四人，家庭成员均无精神要史。王出生后即由养父领养，7 岁前由祖母抚育。家庭经济状况优越，从小受到溺爱，性格固执、顽皮。喜欢恶作剧。上学后，开始成绩在 90 分以上，但以后不断打架闹事、欺侮小同学，辱骂老师、在课桌上剖剐老鼠、麻雀等小学三年级时，在放学回家的队伍中公然把生殖器掏出来露在外面以后成绩逐年下降到小学毕业时要补考才能升学。初中一年级时(13 岁)因三门功课不及格留级，此后表现更差，终被勒令
10、退学。以后发展到不服家长管教，顶撞，吵闹以致与父母对打。l981 年 l4 岁时在某儿童医院拟诊为儿童多动症，用镇静剂无效。服用利他灵稍好转。1981 年 1 月被送去工读学校就读。但经常借故离校，一、二个月不返校，直至被捆绑押送回校。1982年 7 月由家长领回，半年中，多次与人盗窃公私财物。曾被收审释放后，一度剪去长发，表示洗心革面，重新做人1984 年 17 岁时进工厂学铣工。同年 l2 月开始旷工，招引一些朋友在家中吃喝玩乐，多次聚赔、结交一些不三不四的女青年虽然多年受祖母无微不至的照料、袒护，却经常打骂祖母。1985 年 6 月 5 日，王向张某寻衅闹事，纠集另外两个人用棍棒、皮带毒
11、打张。致使张多处软组织挫伤同年 7 月 6 日中午，王骑自行车撞了蒋某反说“你挡我路，我打死你” ，随即对蒋拳打脚踢，致其脑震荡、胸部软组织挫伤，住院二十多天十月二十四日晚，某矿务局司机张某因行车与他人发生纠纷时，王不问缘由便对张谩骂、毒打。同日被公安机关收容审查检查所见：体查及神经系统：未见明显异常。精神状态：意识清楚。仪容整洁。定向力完好，领悟力正常，反应敏捷，对检查尚合作主动与被动接触良好，对周围环境不感陌生。表情自然，与思维和环境保持一致说他从小顽皮、任性，受祖母和父母溺爱上学后贪玩，爱和座位旁边的同学说话，老坐不住。不由自主的要走动，后来成绩下降，学校不要他上学了因为爱和父母吵架四邻
12、都厌他，名声已经坏了但不承认干了坏事，偷东西是别人偷的，弄下钱给他吃一点就是了对打人情节避重就轻，或完全否认说打张某是因为张说他与某女青年恋爱。影响了他的声誉，他根本没打蒋某。还说蒋是“神经病” 并否认与其父对打，乃是别人谣传，是有人添油加醋故意扩大过去生气就控制不住自己，事情过去就后悔了后来生气时便从 l 数到 l0 就会冷静下来，并说他现在想到家庭很温暖，父母对他很好，过去胡闹是不懂事。缺乏社会经验，不承认传抄过黄色书刊，否认有滥交女友行为。自己年龄还小，没干过坏事并边哭边叹息说：“人生真难呀!”“没有人了解我，连父母也不了解我!”“现在后悔得很” 。 检查刚一结束，便到院子与住院病人交谈
13、、说笑，显得无忧无虑。未查及幻觉、错觉及妄想。智能良好。认为公安机关送他来检查是胡闹，他根本没有精神病，无自知力。心理测验WAIS-RC:VIQ102,PIQ109,FIQ105WMS-RC:MQ95HRB-RC 神经心理测验：脑损害指数 0EPQ：E40。N40，P45L55EEG：正常脑电图思考题1、15 岁以前，本例有何行为障碍?2、15 岁以后，新出现哪些行为障碍?3、人格障碍与青少年犯罪，成人犯罪有何关系与区别?案例讨论 被鉴定人王某家族中无精神病史本人出生后即由养父母抚育，一直处于优越的家庭经济条件下，颇受娇惯，从小喜欢恶作剧，以使他人遭受痛苦为乐至十岁以后，更为顽皮性格更向畸形发
14、展，暴露阴部。虐待动物，欺侮，殴打小同学，直至侮辱、谩骂教师。在家里对迟延的满足不能忍受，任性，行为霸道，稍不如意，便毁坏家中门窗、物件，甚至与父母对打，持刀威胁他人安全。听不进好言相劝，十四、五岁时，便滥交女友，喜欢到处游逛结交坏友，偷窃。打架，收审中撬坏门窗逃跑虽被送往工读学校、收审、罚款，但不能吸取教训。王并无智能损害，也无任何重性精神疾病之证据，而主要表现为明显的情感和意志行为自控能力差，无自知力。以上各种表现综合考虑符合人格障碍之诊断，多次发生的侵犯行为与其人格障碍有关。人格障碍可分为两大类，一类以反社会性为特征，常有违法行为发生，称为反社会型人格障碍，冲动型人格障碍。另一类为性格特
15、征十分突出，影响人际社会关系，难与人和睦相处，通常并无违法行为，以性格特征命名而有分裂型，偏执型，强迫型，表演型（癔症型）人格障碍等。反社会型人格障碍的诊断，根据1988 年我国诊断标准初稿，需符合下述两项：一、 患者 15 岁之前有品行障碍的证据，即至少有下述表现中的 3 项：1.经常逃学。2.被学校开除过，或被公安部门管教过。3.被拘留过，或被公安部门管教过。4.至少有两次外出过夜。5.反复说谎（不是为了躲避体罚） 。6.习惯性的吸烟、喝酒。7.反复偷窃。8.反复违反家规或校规。11.有过早的性活动。12.虐待动物或弱小同伴。二、自 15 岁以后有不负责的或违反社会规范的行为，至少有下述
16、4 项：1.不能维持持久的工作（或学习）如经常旷工（课） ，或者长久（6 月或更久）待业，或多次无计划的变换工作。2.有不符合社会规范的行为，且这些行为已构成逮捕的理由（不管逮捕与否）如破坏资产。3.易激惹，并有攻击行为，如反复斗殴或攻击别人（不是保护他人或自卫所需） ，包括殴打配偶及小孩。4.经常不承担经济义务，如拖欠债务，不抚养小孩或赡养父母。5行动无计划或有冲动性，如进行未事先安排的旅行或旅行无目的 6不尊重事实，如经常撒谎。使用化名，欺骗他人以获得个人利益或快乐 7对自已或对他人的安全漠不关心 8缺乏作为一个负责的父母的能力，如小孩营养不良，因缺乏最起码的卫生条件而经常生病，有病也不带
17、去求医，无足够的食物或衣服，浪费用钱而不购置家庭必需品。 l9不能维持持久的夫妻关系达一年或更久10危害别人时无内疚感如在 15 岁以前，行为障碍表现有诊断标准第一项的 9、10、11、12 各条，或超过了规定的 3 项起码的指标；15 岁以后，行为障碍表现又符合诊断标准第二项中的 1 条(经常 旷工)，2 条(经常盗窃，曾被收审)，3 条(反复斗殴或攻 击别人)及 10 条(危害别人时无内疚感)，因而诊断反社会型人格障碍可以成立鉴别诊断的主要问题是人格或行为障碍与违法犯罪行为之间的相关与区别，一方面，违法犯罪的人有正常人格，亦有人格障碍患者，另一方面，人格障碍患者，有违法犯罪的，也有并未触犯
18、刑律的现在一个罪犯前来鉴定究竟有无人格障碍，如何作出正确判断呢?罪行本身(如打架、盗 窃)不是鉴别诊断的依据，不能说：“因为有犯罪行为所以是人格障碍”或者说“因为是人格障碍所以有犯罪行为” ，不能如此循环论证下述几点可作为鉴别正常人格犯罪与人格障碍犯罪：1自幼年或少年期开始，即有大量行为障碍者，成年后的违法行为多半有人格障碍的背景；反之，成年以前行为表现完全正常，成年后的违法行为常无行为障碍背景 2出现违法行为之前，一贯表现情绪易激怒，很冷酷，无后悔感，行为易冲动，自制能力很差，人际关系恶劣的，其违法行为常有人格障碍的背景，反之亦然3一贯行为常受偶然动机所支配，缺乏计划性，预见性，行为不计后果
19、而受强烈本能欲望所驱使，对其行为不为社会所接受，缺乏自知之明，缺乏社会判断力，这类违法行为多有人格障碍的背景；反之亦然4，违法行为有固定的倾向性，屡罚不改，不能从挫折中吸取经验教训，甚至在拘留期间变本加厉者，多有人格障碍的背景；反之亦然 5作案动机不明。案件离奇，难以常情理解，作案手段异常残酷辩护理由十分荒唐者，常有精神病质或人格障碍。由于有无人格障碍的违法行为，不减免责任能力，在司法鉴定过程中，鉴别的现实意义不大；唯在屡犯加刑时，对有人格障碍的罪犯，应有适当的从宽考虑。本例诊断：61.0 反社会型人格障碍案例三某男，30 岁，技术员。父性情急躁，ll 岁时父病逝。全家生活均由其母支撑，家境清
20、贫。患者懂事较早，经常替母分忧。颇具独立性。任何生活琐事均能自行料理。甚至病中发热时亦取药自煎自服而不愿给其母增添麻烦性情较固执，虽有错误。却不易接受批评，不愿吐露心事与人交往，总怕受人藐视，对有财有势者更退避三舍。不与往来18 岁考上大学，成绩中等。与同学关系尚过得去无一知心之友。在校学习期间有个朋友在肃反运动中受到审查。组织上曾向患者调查了解情况。患者对此心情紧张。自认被牵连进去，终日惶惶，因而对同学更加疏远。别人三两交谈，或多看他一跟，便起疑心认为别人在议论自己。假日亦不外出，怕别人疑其外出活动，会跟踪他。听到同学谈到某人交待问题时则认为是暗示自己也应该主动交待，因而常表白自己没有问题。
21、此时生活和学习尚正常。毕业后分配到一国防工厂任技术员。因有军队守卫，会客制度严格患者渐渐显得心情紧张。联系在大学时曾被调查了解过他人的历史问题。自认觉得分到这个厂工作，也是有意将他置于监视之下。平时谨小慎微，很少与同事接触。下班回家后从不外出，担心有人跟踪，经常将草帽沿拉得低低的，以躲开“跟踪” 。亲友来信或寄出的信总要查看一下邮戳和问一下对方是何时收到信的。如收信迟则认为来往信件被拆检过。在家显得很固执，要按自己的意见办，家人与之意见不同或予以争辩，便生气不理人。家人认为其精神有异常欲带往精神科就诊，遭其拒绝。患者虽有上述症状，但工作完成得较好。在心情好转时，偏执观念随之减轻，患者 50 岁
22、时，为解决夫妻分居而调动了工作。在新单位，觉得工作顺心，得到重用，偏执观念明显减少，与他人关系尚好但仍是处处小心谨慎，防范别人搞鬼经过 20 余年追踪观察。患者除偏执观念外，未发现有情感淡漠，意志减退或出现幻觉、妄想等工作能力好。思考题： 1.敏感、多疑，固执性格保持终生，属于何种人格障碍 ? 2那些精神疾病在病前常有此种性格?3本例你诊断为人格障碍还是精神障碍，理由何在 7病例讨论偏执性人格在一般人群中并不少见，多见于中老年中，这类人往往乏自知之明，讳疾忌医，很少主动作心理咨询，使家属敦促其求医，患者往往持否定和辩解态度予以拒绝 偏执性人格障碍可见于男女性别，女性尤较多见，其特点表现为持久而
23、固定的敏感、多疑、固执自傲，不愿接受他人的批评由于怀疑他人对已有恶意，因而对别人的好意亦视为动机不纯而严加防范。常深信自己被人议论、受委屈或被迫害，因此经常与人顶撞、争论，甚至出现冲动攻击行为，或采取防卫行为人际关系非常紧张，显得孤独离群，表情忧郁、不开朗，经常处于焦虑、警惕状态之中， 偏执性人格障碍常始于青春期，逐步形成后则表现相当恒定，难于改变，往往终生如此有些患者在精神压力减少时，或年龄增长到 50 岁后，其偏执特征可趋缓和。本例起病于青春期，偏执观念恒定。起病虽有一定诱因，但诱因去除后并未缓解，且随精神压力或休息不足而偏执观念加重。在工作顺利、 生活愉快，精神压力减少时偏执观念亦趋向缓
24、和。经过 20 余年追踪其症状始终以偏执观念为主，而无其他精神病性症状，工作能力，情感保持正常。随患者年龄增长和调换环境，偏执观念随之缓和。我国 l988 年精神疾病诊断标准初稿中对偏执人格障碍的诊断，要求症状表现至少符合下述中的四项： 1.普遍性的多疑，常将他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑，或无足够根据怀疑会被人利用或伤害，过份警惕与防卫。 2.有一种将周围发生的事件解释为”阴谋”的不符合现实的先占观念 3.容易产生病理性的嫉妒。4.过份自重，总认为自己正确，而将挫折或失败的原因归咎于他人。 5.记恨，对拒绝、侮辱和伤害不能宽容，久久耿耿于怀 。6.脱离实际的好争辩与敌对，固执地追求个
25、人的权利或利益7忽视或不相信反面证据，因而很难用说理或事实改变患者的想法或观念。本例患者的症状表现符合上述诊断标准中的第 l，2，6，7 各项，经过 20 余年的长期观察，并未出现幻觉、妄想等精神病性症状，而且病态人格特征有所缓和，故偏执性人格障碍的诊断可以确立。鉴别诊断考虑：1精神分裂症：此病病程呈进行性发展，如不及时治疗不久即进入精神性衰退，临床表现思维联想障碍、意志减退，情感淡漠为主，对亲人及周围发生的一切漠不关心，劳动能力丧失。而本病例起病于青年时，症状主要为偏执观念，虽然在有精神压力或休息欠佳时症状加重，且有与偏执观念相配合的轻微行为异常。但始终没有思维联想障碍、意志障碍、社会活动和
26、劳动能力的受损且长期追踪症状表现基本稳定，虽略有加剧与缓解，均与环境精神压力相关，始终无明显精神衰退表现，分裂症的基本特点不具备，可删除精神分裂症偏执型2偏执性精神病：病人有被追踪，被害性质的偏执观念，但无具体结构，不指向任何个人，可有缓解，无固定系统性妄想，更无幻觉，本病经二十余年的追踪观察，没有进一步的发展，充分保持劳动能力与一般社会适应能力，不足以诊断为偏执性精神病。本病的治疗：对于人格障碍的本质和发生的原因尚不完全清楚。因此对治疗的效果尚无充分的把握。1认知心理治疗：帮助病人认识过敏、多疑、固执性格的共同表现，它对人际关系，社会适应带来的损害，达到承认有心理缺陷，并使其了解个性是可以改变的鼓励病人改变自己的性格分清主观臆测的想法与客观现实的差别，尤其在有精神压力的情况下更需进行情感支持性的心理治疗，心理治疗应持续一段相当长的时间，建立固定的医患关系，方能取得较大的效果 、 2.药物治疗：对于人格障碍的结构本身不能改变但可以减轻病人对偏执观念的专注与情感反应，可用小剂量吩噻嗪类药物(如奋乃静)，丁酰苯类(氟哌啶醇)抗焦虑药物(如多虑平)，情绪镇静药物(如锂盐。安定类制剂)等本例诊断：612 偏执型人格障碍
