1、 云南省公路建设工程 安全生产管理标准化用表指南 云南省交通运输厅工程质量监督局 云南省交通科学研究院 二 0 一三年十二月 第一章 标准用表设计说明 云南省公路建设工程安全生产管理 标准化用表指南编委会 主 编：和 昆 副主编：马骏勇 孙锡民 欧阳学兵 编写组成员：普文云 尹向阳 昂洪生 杨 俊 张 卓 李志中 黄希頔 桑 东 夏国强 高秀卿 统 稿：普文云 尹向阳 昂洪生 杨 俊 审查人员：赵荣达 李俊德 张文俊 杨 伟 杨树岐 丁 文彪 田春员 张为猛 任 重 黄雪花 第一章 标准用表设计说明 前 言 为深入贯彻党中央、国务院关于加强安全生产工作的一系列部署，牢固树立 “以人为本，安全发
2、展”的科学理念，进一步强化云南省公路工程安全生产基层 基础工作，贯彻落实交通运输部平安工地建设、安全标准化的相关要求，根据国 家、部省法律法规文件，结合云南省公路工程安全生产管理中施工、监理、建设、 监督等单位使用的表格，进行梳理、统一，编制完成了云南省公路建设工程安 全生产管理标准化用表指南 （以下简称指南 ） 。 本指南按照“格式统一，内容齐全，方便使用”的原则，明确了公路工 程参建各方在项目管理过程中的各类安全管理台账、标准用表；并通过标准用表 指导过程安全管理。进一步解决了各个参建单位在生产过程中安全痕迹记录台账 不规范，不统一，不齐全的问题，实现了项目安全管理更加规范，管理过程更加
3、合理，安全施工更加到位的效果，可全面提高安全管理绩效、全力推进我省公路 建设安全标准化建立，有效提升行业安全水平。 在编制过程中，编委会通过现场调研、资料收集，结合法规、标准、规范和 有关管理规定，广泛征求我省建设、监理和施工单位的意见和建议，经多次修改， 并通过了专家组评审，最终形成本指南 。在此对云南省公路局、云南省公路开 发投资有限责任公司、云南大丽高速公路建设指挥部、云南武昆高速公路建设指 挥部、云南石锁高速公路建设指挥部、云南昭麻高速公路建设指挥部、云南云路 工程监理咨询有限公司、云南云路工程监理咨询有限公司、中国云南路建集团股 份公司、云南第二公路桥梁工程有限公司、云南第三公路桥梁
4、工程有限责任公司、 云南路桥股份有限公司、云南阳光道桥股份有限公司和云南云岭高速公路工程咨 询有限公司等单位在指南的编制过程中给予的大力支持和帮助表示衷心的感 谢。 本指南因初次编制，难免存在不足之处，欢迎各使用单位、个人提出宝 贵意见和建议， 请反馈至云南省交通科学研究院-云南省交通运输厅安全研究中心 或云南省交通运输厅工程质量监督局，以供本书修改完善。 第一章 标准用表设计说明 总目录 1 标准用表设计说明 1 1.1 编制依据 1 1.2 式样规定 2 1.3 分类及填写要求 2 2 标准用表内容及填写要求. 13 2.1 安全管理用表通用表 13 2.2 施工单位安全管理专用表 17
5、2.3 监理单位安全监管专用表 21 2.4 建设单位和监督机构安全监管专用表 22 2.5 其他表格 23 3 标准用表表样. 26 3.1 通用表（A表） .26 3.2 施工单位专用表(B表) 66 3.3 监理单位专用表（C表） .98 3.4 建设、监管单位专用表表样（D表） .105 3.5 其他用表（E表） 116 第一章 标准用表设计说明 第一章 标准用表设计说明第一章 标准用表设计说明 1 标准用表设计说明 1.1 编制依据 标准用表的的编制主要依据了现行有关安全生产的国家法律、行政规章、地 方法规、行业标准及相关安全操作规程。其主要依据如下： 1、 中华人民共和国安全生产法
6、 2、 建设工程安全生产管理条例 3、 安全生产许可证条例 4、 生产安全事故报告和调查处理条列 5、 公路水运工程安全生产监督管理办法 6、 公路工程施工安全技术规程 7、 企业安全生产标准化基本规范 8、 云南省公路工程安全生产暨“平安工地”检查评价办法（试行） 9、 公路工程施工监理规范 10、 公路工程竣(交)工验收办法实施细则 11、 交通运输行业建设工程生产安全事故统计报表制度 12、 云南省公路建设项目危险性较大的分部分项工程专项方案安全管 理办法 13、 云南省公路建设工程安全生产费用管理暂行规定 14、 云南省公路工程从业队伍职民工驻地安全管理规定 15、 其它有关安全法律、
7、法规、技术标准、规范、规程。 1 第一章 标准用表设计说明 1.2 式样规定 1.2.1 基本要求 安全管理用表由表头、表格正文两部分组成。 表格原则上不得更改，但当管理层级与表格的要求不符（如监理单位设立二 级监理机构（驻地办）的）时，可以对表格中的签批层级进行适当调整，但基本 框架部分不得改变。 表格固定式样部分可以直接打印或印刷，但记录内容、签字和日期应手写。 1.2.2 幅面要求 表格式样的幅面应采用国际标准 A4（210mm297mm） ，根据具体表格有横表 和竖表之分。其具体的页边距要求如下： 1、横表：上页边距为2.5厘米，左、右、下页边距为2.0厘米。 2、竖表：左页边距为2.
8、5厘米，上、下、右页边距为2.0厘米。 3、表格行间距分两种：第一种为非指定高度，针对于电脑填写内容的表格。 第二种为指定高度1厘米，行高值为固定值，针对手工填写的表格。 1.2.3 纸张要求 表格纸张应采用80g标准书写纸张， PH值7.59.5， 不透明度大于等于85%， 纸张白度在85%90%。 1.2.4 字体要求 安全管理用表表头“_建设项目”为宋体四号，表号为Times new Roman 三号，表格名称为黑体小二号字，表格内文字均为宋体五号字，表头位置“单位 名称”为宋体小四号字，标底填表人及签字栏为宋体小四号字，表格注释部分为 宋体五号字。 1.3 分类及填写要求 1.3.1
9、表格分类 公路工程安全管理标准化用表表格分为五大类。 第一类：通用表格（A表） ，是施工、监理单位和建设单位在履行日常安全内 部管理、外部监督工作时，记录痕迹化资料的通用表格。 2 第一章 标准用表设计说明 第二类：施工单位专用表（B表） ，适用于施工单位在日常安全管理工作中针 对应建立的安全管理制度，完成痕迹化安全管理资料时所使用的专用表格。 第三类：监理单位专用表（C表） ，适用于监理单位履行外部监督工作及本单 位内部安全管理工作时，针对建立的安全管理制度，完成痕迹化安全管理资料时 使用的专用表格。 第四类：建设、监管单位专用表（D表） ，适用于建设、监管单位对建设项目 履行安全监督管理职
10、责时所使用的专用表格。 第五类：其他表格（E表） ，适用于监督，监管单位对安全生产场所、工程部 位进行专项检查时所用的安全专项检查表。 1.3.2 表格编号说明 表格编号是表格在使用过程中对同一张表格，进行相互区分的编写号码。表 格编号的组成顺序为： YJJAQ/建设项目/流水号。其中 YJJAQ 为“云南交通建设 安全”缩写， “建设项目” 为建设项目名称的字母缩写， 流水号为表格的流水编号， 流水编号必须填写年份。如:YJJAQ/WKGS/（2013/001）,代表云南交通建设安全， 武昆高速，2013年01号表。 1.3.3 填写要求 1.3.3.1 表格填写及立卷归档应符合公路建设项目
11、文件材料立卷归档管理 办法 、 云南省公路工程竣工文件编制及立卷归档实用范本的要求，书写工整、 图样清晰、图表整齐、字迹和线条清楚，填写内容用词准确、规范，语言简明扼 要，表达完整，不允许涂改。应采用耐久性强的书写材料，如碳素笔和碳素墨水 钢笔，不得使用易褪色的书写材料，如红色墨水、纯蓝墨水、圆珠笔、铅笔、复 写纸等书写，不得使用带有复印签字的空表。 1.3.3.2 每张表格要注明填写时间，所有签字须由签字人亲笔签字，不得由 其他人代笔签认，不得用签名章代替签字。签字栏后未设置日期签署栏的，要求 签署名字时同时签署签字日期。填写的数字应采用阿拉伯数字。 1.3.3.3 部分表格表头位置“单位名
12、称” 、 “监理单位”和“建设单位”等位 置，应填写表格使用单位的全称（施工单位和监理单位含项目合同段号） ，并与公 章相互对应；以上部分内容可以用电脑打印或者手写。 1.3.3.4 原则上不得删减用表，但根据表格使用单位安全管理、监督的实际 3 第一章 标准用表设计说明 情况，可增加安全管理用表。新增的安全管理用表，应附于专用表之后，表格编 号从专用号末尾表号开始顺延。 1.3.3.5 部分安全管理用表（如 A6-1安全（）会议记录表 、A6-2安全 （）会议签到表等）为连续表，表格编号进行了连续的编号。 1.3.4 表格签署人名称的说明 1.3.4.1 施工单位主要负责人，是指对本企业日常
13、生产经营活动和安全生产 工作全面负责、有生产经营决策权的人员，包括企业法定代表人、企业安全生产 工作的负责人等。 1.3.4.2 施工单位项目部是指施工合同段的中标单位派驻现场的机构。施工 单位应当取得安全生产许可证，施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全 生产管理人员（以下简称安全生产三类人员）必须取得考核合格证书。 1.3.4.3 施工项目负责人，是指由企业法定代表人授权，负责公路水运工程 项目施工管理的负责人。包括项目经理、项目副经理和项目总工。设立安全总监 岗位的，包括安全总监。 1.3.4.4 施工单位项目部技术负责人是指施工单位项目部的总工程师。 1.3.4.5 专职安全生产管
14、理人员，是在企业专职从事安全生产管理工作的人 员，包括企业安全生产管理机构的负责人及其工作人员和施工现场专职安全员。 1.3.4.6 监理机构是指监理单位在本监理项目设置的各级监理组织，包括总 监理工程师办公室、驻地监理工程师办公室等。 1.3.4.7 总监理工程师是指具有交通运输部核准的公路工程监理工程师资 格，经项目建设单位同意，在监理机构总监办中负责项目工程全部监理工作的总 负责人。 1.3.4.8 安全监理工程师是指交通运输部核准的公路工程监理工程师资格， 施工安全生产，环境保护监理专项培训考核通过，取得考试合格证明的监理工程 师。 1.3.4.9 业主或业主代表是指项目建设指挥部（项
15、目公司）的指挥长或总经 理，也可是经授权的现场指挥部分指挥长或副总经理。 1.3.4.10 建设单位安全管理机构负责人是指建设指挥部（项目公司）的安 全监督管理机构的负责人。 4 第一章 标准用表设计说明 5 1.3.5 使用要求 施工单位（项目部） 、监理单位和建设单位安全管理、监督用表的使用是按 照“通用表+专用表”相结合的方式进行使用的。 参建单位在表格使用时应对照标准用表制度建设、文档管理、传递流程汇 总表规范相应安全管理制度、建立相应管理文档，选择适用的表格，并在表格 的使用过程中规范填写及存档，及时对相关资料及其附件进行传递。第一章 标准用表设计说明 标准用表制度建设、文档管理、传
16、递流程汇总表 施工单位 监理单位 建设单位 序号 文档盒 名称 表格 编号 文档内文件内容 管理 内部管理 外部监督 内部管理 外部监督 备注 A1 收文登记表 A2 发文登记表 1 文件管理和档 案管理制度 A3 行业 适用法律法规、标准规范一览表 A4 安全生产责任制汇总表 2 安全生产责任 制度 A5 安全生产责任书汇总表 A6-1 安全( )会议记录表 3 安全例会制度 A6-2 安全( )会议签到表 B1 安全生产费用使用审批表 B2 安全生产费用计划申报表 B3 安全生产费用支出明细表 B4 安全生产费用使用验收记录表 4 安全生产费用 提取和 使用管理制度 A7 施工单位安全生产
17、费用审批汇总 表 5 安全设施、设 备、物资安全 B5 采购（租赁）安全设备、设施、 物资验收表 6 第一章 标准用表设计说明 B6 机械设备管理登记表 B7 特种设备检验、验收资料登记表 B8 机械设备检查、维修、保养记录 表 B9 安全标志牌购置记录汇总表 B10 安全标志标牌设置记录表 管理制度 B11 电工巡视（维修）工作记录表 A8 安全教育培训情况汇总表 A9 安全教育培训计划表 A10-1 安全教育培训记录表 A10-2 安全教育培训签到表 B12 三级安全教育登记卡 6 安全生产培训 和教育学习制 度 B13 安全教育登记卡（农民工用） A15 （）安全检查记录表 A16-1
18、安全隐患整改通知单 A16-2 安全隐患整改回复单 A17 安全隐患登记表 C2 安全监理日志 C3-1 安全监理指令 7 安全生产检查 制度 C3-2 安全监理指令回复单 7 第一章 标准用表设计说明 C4 工程暂停令 A11 交通运输行业建设工程生产安全 事故快报表 A12-1 交通运输建设工程生产安全事故 统计月报表 8 事故统计报告 制度 A12-2 交通运输建设工程生产安全事故 统计年报表 A18 安全生产奖惩记录汇总表 A19 安全生产奖励通知单 9 安全生产奖惩 制度 A20 安全生产处理通知单 A21 消防设施设备使用登记表 10 消防安全责任 管理制度 A22 消防设施设备及
19、防火部位巡查记 录表 B15 职民工驻地审批汇总表 11 职民工驻地管 理办法 E1 职民工驻地安全检查表 职民工驻 地选址方 案随汇总 表上报 A13 安全技术交底情况汇总表 A14-1 安全技术交底记录表 12 安全技术交底 制度 A14-2 安全技术交底签到表 B16 交接班记录表 13 交接班制度 B17 隧道人员进出登记表 8 第一章 标准用表设计说明 14 安全操作规程 管理办法 A23 安全操作规程汇总表 A24 安全专项施工方案审查论证汇总 表 B14 专项施工方案审查表 （） A25 施工脚手架与支架模板支撑系统 挂牌公示汇总表 15 专项施工方案 审查论证制度 E2 施工脚
20、手架与支架模板支撑系统 安全质量自检表 A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评 估汇总表 A27 劳动防护用品采购记录表 16 桥梁和隧道风 险评估制度 A28 劳动防护用品发放记录表 A29 应急救援预案汇总表 A30 应急行动记录表 18 应急管理制度 A31 应急物资清单 应急物资 清单包含 于应急预 案当中 A32 安全管理人员履职能力考核表 B18 施工单位资质证书登记表 B19 特种（设备）作业人员登记表 B20 “三类人员”持证情况登记表 B21 从业人员登记表 19 资质及相关人 员管理办法 C1 安全监理人员登记表 9 第一章 标准用表设计说明 10 B23 危险源辨识、评价、
21、控制一览表 B24 重大风险源及控制措施清单 B25 重大危险源控制清单 20 危险源管理办 法 B26 危险品管理登记表 21 安全保通方案 B22 安全保通方案汇总表 相关部门 联合制定 B27 项目负责人施工现场_月带班 计划表 22 项目负责人施 工现场带班生 产制度 B28 项目负责人施工现场带班生产情 况记录表 A33 安全影像资料记录表 D1 云南省公路建设开工安全条件达 标通知书 D2 工程项目开工前安全生产条件核 查表 23 其他 D8 意外伤害保险登记汇总表 注：1、表格中代表编写申报；代表审查；代表审批；代表登记备案。 2、申报、审查、审批、登记备案的各个单位均需要对存档
22、资料及附件进行归档备存。第二章 标准用表内容及填写要求 第二章 标准用表内容及填写要求 11 第二章 标准用表内容及填写要求 目录 2 标准用表内容及填写要求. 13 2.1 安全管理用表通用表 13 2.2 施工单位安全管理专用表 17 2.3 监理单位安全监管专用表 21 2.4 建设单位和监督机构安全监管专用表 22 2.5 其他表格 23 12 第二章 标准用表内容及填写要求 2 标准用表内容及填写要求 2.1 安全管理用表通用表 2.1.1 A1 收文登记表 该表是用于对来文进行收文登记时使用的表格。 2.1.2 A2 发文登记表 该表用于发文登记时使用的表格。 2.1.3 A3 行
23、业适用法律法规、标准规范一览表 该表用于对识别、获取适用的现行法律法规、标准规范进行汇总登记时使用， 若法律法规内容有更新、调整的，需在备注栏中注明。 2.1.4 A4 安全生产责任制汇总表 该表反映了填表单位各部门、各岗位的安全生产责任制的制定情况、上墙公 示情况。要求表后附各个部门和岗位的安全生产责任制文件。 2.1.5 A5 安全生产责任书汇总表 该表是用于反映了填表单位与各个部门或岗位人员签订安全生产责任书和有 效时限情况。该表后附已签订的有效的安全生产责任书文件。 2.1.6 A6-1 安全（）会议记录表 该表用于记录安全会议内容，与 A6-2安全（）会议签到表为连续表。表 头名称（
24、）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。 2.1.7 A6-2 安全（）会议签到表 该表用于安全会议参会人员签到，与 A6-1安全（）会议签到表为连续表。 表头名称（）必须与 A6-1安全（）会议记录表填写内容相一致。参会人员签 名必须由本人亲手填写，电脑打印或者盖本人印章替代的无效。 2.1.8 A7 施工单位安全生产费用审批汇总表 本表格是用于汇总施工单位安全生产费用审批情况所使用的登记表格。 建设、 监理和施工单位均应使用该表。 2.1.9 A8 安全教育培训情况汇总表 该表用于登记已开展的安全教育培训工作情况。 13 第二章 标准用表内容及填写要求 2.1.10 A
25、9 安全教育培训计划表 该表是用于开展安全教育培训工作之前，对将要开展的安全教育培训作出部 署、编写计划时使用的表格。每半年拟定一次培训计划，并根据计划内容开展安 全教育培训工作。 2.1.11 A10-1 安全教育培训记录表 该表用于对开展的安全教育培训活动情况进行记录的表格； 该表与 A10-2 安 全教育培训签到表为连续表。并附影像资料。 2.1.12 A10-2 安全教育培训签到表 该表是开展安全教育培训时，参会人员签到填写用表。与 A10-1安全教育 培训记录表为连续表，在填写时， “安全教育培训主题”必须与 A10-1表填写内 容相一致。 2.1.13 A11交通运输行业建设工程生
26、产安全事故快报表 、A12-1交通 运输行业建设工程生产安全事故统计月报表 、A12-2交通运输行业建设工程生 产安全事故统计年报表 A 1 1表、A12-1 表是交通运 输部公路工程制定的快报、月报表。三张表格应 按照交通运输行业建设工程安全事故统计报表制度的要求进行填写。 2.1.14 A13 安全技术交底情况汇总表 该表是对已开展的安全技术交底情况进行汇总的登记用表。 2.1.15 A14-1安全技术交底记录表 该表是使用单位进行安全交底的记录表格。接受安全交底单位名称填写从业 单位（包括施工队）全称。 2.1.16 A14-2安全技术交底签到表 该表与 A14-1安全技术交底记录表为连
27、续表。接受安全技术交底单位名 称必须与 A14-1 中填写内容一致；所有参加安全技术交底会议人员均要求在表格 中签到。 2.1.17 A15 （）安全检查记录表 该表是填表单位开展日常、定期、专项、季节性等安全检查时所使用的记录 表格。其中日常检查应由专职安全管理人员负责；定期检查应由项目主要负责人 负责；专项检查由技术负责人负责；季节性检查可由项目负责人或安全管理机构 14 第二章 标准用表内容及填写要求 负责人负责。 2.1.18 A16-1 安全隐患整改通知单 该表是用于安全检查中，对发现的安全隐患，要求被检查单位落实安全隐患 整改的指令性表格。本表要求由领导（或其他被授权的人员）签字盖
28、章后生效。 该表与 A16-2安全隐患整改回复单为连续表。 2.1.19 A16-2 安全隐患整改回复单 该表由被要求整改的责任单位填写，填写完成后，报发出通知单位进行验收 （由监管、监督单位发出的通知单，应先报送至监理、建设单位进行验收） 。安全 隐患是在上级机构或者监理、建设单位的安全部门人员对安全隐患进行验收合格 并签字、盖章后，在安全隐患登记表 ”中注明注销，隐患整改程序闭合。要求 同一整改内容的 A16-1 表与 A16-2 表的安全隐患整改通知单编号填写必须一致。 2.1.20 A17 安全隐患登记表 该表是用于 A16-1安全隐患整改通知单后，对要求整改的安全隐患进行 登记记录的
29、表格，其目的在于根据安全隐患登记内容，提示、提醒相应的安全管 理人员及时对安全隐患进行消除、整改，及时对下发的安全整改通知单进行闭合 处理。 2.1.21 A18 安全生产奖惩记录汇总表 该表用于安全生产过程中施工单位、监理单位、建设单位对从业单位或者从 业单位相关部门（工队）或人员实施奖励和处罚情况的汇总用表。 2.1.22 A19 安全生产奖励通知单 该表是安全生产过程中，针对从事安全生产工作，作出突出贡献单位、部门 或者个人，实施奖励的通知用表。通知单一式三联，由主要负责人签字盖章后生 效，由被奖励单位或者个人签字后进行奖金兑现。 2.1.23 A20 安全生产违约处理通知单 该表是在安
30、全生产过程中，对存在工作失职、违反安全生产规定的“三违” 人员、部门和单位实施处理的通知用表。通知单一式三联，由主要负责人签字盖 章，下发后生效。 2.1.24 A21 消防设施设备使用登记表 该表用于对生活、 生产范围内的所有消防设施设备实施统一管理时登记用表。 15 第二章 标准用表内容及填写要求 表格中要求对每个生活和作业场所、 场地指定专门的消防设施设备的管理责任人， 对该辖区范围内的消防设施设备进行统一管理，确保消防设施的完好和有效。 2.1.25 A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表 该表是用于对各个生活和作业场所、场地所消防设施设备定期进行巡查情况 的记录用表。原则上每月进行
31、一次消防设施设备巡查检查及维护工作。同时对防 火部位进行巡查。 2.1.26 A23 安全操作规程汇总表 该表是填表单位对其所制定的各岗位的安全生产操作规程进行汇总归档的清 单列表。表格中对安全生产操作规程进行了分类，填写时应根据分类要求进行填 写，表格行列不够的，可增加。表后应附安全生产操作规程。 2.1.27 A24 专项施工方案审查论证登记汇总表 该表是施工单位（项目部）根据云南省公路建设项目危险性较大的分部分 项工程专项方案安全管理办法（试行） 等相关法规，对已编制的、要求进行监理 审查、专家论证、业主备案的专项施工方案进行登记汇总的表格。监理单位、建 设单位应根据审查、备案情况填写该
32、表。 2.1.28 A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 施工、监理单位严格遵守施工脚手架与支架模板支撑系统验收挂牌的相关要 求，施工、监理单位应填写本表。 2.1.29 A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 施工单位（项目部）应根据公路桥梁和隧道工程施工安全风险评估指南 对桥隧风险进行评估，并根据评估结果，如实在表格填写相应内容。表后应附评 估报告，审查审批表；需要专家论证的，附专家论证意见，并在备注栏中注明。 监理单位、建设单位应根据审查、备案情况填写该表。 2.1.30 A27 劳动防护用品采购记录表 该表是填表单位对采购进场的劳动防护用品实施登记用表。在记录时，应检
33、 查进场劳动防护用品的三证，并将证书附于表后。 2.1.31 A28 劳动防护用品发放记录表 该表是劳动防护用品采购进场后， 填表单位将劳动防护用品发放至各个部门、 岗位、从业单位（施工队）时所使用的发放记录表格，要求领用人亲自签字，个 16 第二章 标准用表内容及填写要求 人劳动防护用品不得代签。 2.1.32 A29 应急救援预案汇总表 该表是填表单位对已经制定的综合、专项应急救援预案和现场处置方案进行 汇总的登记用表。表后应附相应的综合、专项应急救援预案和现场处置方案。 2.1.33 A30 应急行动记录表 该表是填表单位对其组织的应急演练、事故发生后的应急行动等情况进行记 录时所用的表
34、格。 2.1.34 A31 应急物资清单 该表是在编制安全生产应急救援预案时使用。应根据应急物资类别，分类别 进行填写，如有变化应及时更新。 2.1.35 A32 安全管理人员履职能力考核表 该表是建设、监理和施工单位对从事安全监督、管理工作的相关人员的履职 能力的考核用表。施工单位使用该表时，上级监管单位考核栏应增加，施工单位 的安全管理人员的履职考核意见应由监理和建设单位分别填写。 2.1.36 A33 安全影像记录表 本表用于填写安全影像资料。 如安全例会制度 （A6-1 安全 （ ） 会议记录表 ） 、 安全生产培训和教育学习制度（A10-1安全教育培训记录表 ） 、安全生产检查制 度
35、（A16-1安全隐患整改通知单 、A16-2安全隐患整改回复单 ）等，或者其 他需要附安全影像资料记录的表格。 2.2 施工单位安全管理专用表 2.2.1 B1 安全生产费用使用审批表 2.2.2 每期安全生产费用上报审批时，由施工单位填写，报监理、建设单 位签批的传递表。各个建设项目应根据自身实际情况和招投标的要求，对本表中 涉及的审批流程及审核审批人员进行自行确定，原则上审批人员应包括安全监理 工程师、总监理工程师、建设单位安全监督机构负责人和指挥长。 2.2.3 B2 安全生产费用计划申报表 该表用于使用安全生产费用之前，拟定安全生产费用的使用计划时，所使用 的计划填报表格，安全生产费用
36、计划需要经安全监理工程师审批。 2.2.4 B3 安全生产费用支出明细表 17 第二章 标准用表内容及填写要求 本表格是对安全费用开支进行明细登记的表格。 2.2.5 B4 安全生产费用使用验收记录表 该表是安全生产费用使用后的记录用表，可作为安全经费的使用证明，使用 验收记录需要经安全监理工程师审核。 2.2.6 B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表 该表用于采购或租赁的安全设备、设施和物资进场，进行验收时使用。同批 次，单类设备、物资可填写一张表格，有相应验收标准、要求的，按相关验收表 格验收。本表由项目部设备管理部门填写，本表格为一机（一物）一档，表格后 需附设施、设备和物资的满
37、足安全生产需要的出厂资料、验收材料等相关资料。 “验收、出厂资料及附件”栏填写不够时可以增加栏数。 2.2.7 B6 机械设备管理登记表 该表用于机械设备进场后登记时使用。本表应由施工单位（项目部）设备管 理部门相关人员填写，表格后附相应机械设备的设计文件、产品质量合格证和安 装使用维修说明材料等资料的复印件。 2.2.8 B7 特种设备检验、验收资料登记表 该表仅用于特种设备进场后检验、验收及登记资料时使用。表格后需附特种 设备设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明材料的复印件。由施工 单位自主制造及拼装使用的设备，应附安全验算说明书及相关审批文件。 2.2.9 B8 机械设备检查、
38、维修、保养记录表 该表用于机械设备、特种设备检查维修、保养时记录使用。该表应由施工单 位（项目部）设备管理部门相关人员填写。特种设备使用单位对在用特种设备应 当至少每月进行一次检查，并作好记录。该表为一机一档，专表专用，不得将不 同设备的维保内容在同一表中交叉填写。 2.2.10 B9 安全标志购置记录汇总表 该表是用于对已经购置的安全标志牌进行汇总登记的表格。 2.2.11 B10 安全标志牌设置记录表 该表是施工单位（项目部）将安全标志标牌设置至现场后进行记录时使用的 表格。每一批同一类型的标志牌可归类进行填写，并附图像资料，图像资料要求 附带拍摄日期，以证明影像的时效性及真实性。 18
39、第二章 标准用表内容及填写要求 2.2.12 B11 电工巡查（维修）工作记录表 该表是施工单位（项目部）专职电工日常巡查现场用电设施设备运行情况的 记录表。应由责任范围内的专职电工本人亲自填写。原则上每天必须对工作情况 进行记录。 2.2.13 B12 三级安全教育登记卡 该表是施工企业对新职工进行三级（公司级、项目部级和班组级）安全教育 所填用表。本表的安全培训教育对象是施工企业公司管理层人员及单位职工。 2.2.14 B13 安全教育登记卡 （农民工用） 该表为施工单位（项目部） ，对项目部新进场的临聘人员、农民工组织安全教 育培训（如项目部级、施工队级和班组级）所填用表。 2.2.15
40、 B14专项施工方案审查表 按照云南省公路建设项目危险性较大的分部分项工程专项方案安全管理办 法要求，对于不需要进行专家论证的专项施工方案。本表由施工单位填写，经 施工单位技术负责人签字盖章后，报监理单位专业监理工程师、安全监理工程师 和总监理工程师审批，审批通过后安全专项方案方可实施。 对于需要进行专家论证的专项施工方案。本表由施工单位填写，经项目部技 术负责人签字盖章后，报施工单位母体公司，由母体公司技术负责人审核审批， 通过后签字盖章，后报监理单位或者建设单位，组织专家论证会，经专家论证评 审，根据专家组评审意见对专项方案进行修改，对修改后的专项施工方案报监理 单位专业监理工程师、安全监
41、理工程师和总监理工程师审批，审批通过后专项方 案方可实施。 2.2.16 B15 职民工驻地审批汇总表 该表用于施工单位（项目部）对施工范围内的新建、租用或者其他形式建盖 的职民工驻地进行统一汇总的登记用表。表后需附经监理单位、建设单位审批通 过的职民工驻地选址建盖方案和相应的审批表。 2.2.17 B16 交接班记录表 该表是施工单位（项目部）所属的从业单位（施工队）各个班组之间（特别 是隧道施工班组）交接班时所使用的交接记录用表。由交班班组长对前一班当班 情况进行填写签字后，交予接班班组长签字。 19 第二章 标准用表内容及填写要求 2.2.18 B17 隧道人员进出登记表 该表是隧道施工
42、相关人员进出隧道时需填写的登记表。要求填写进出隧道的 时间计算到“分钟” 。 2.2.19 B18 施工单位资质证书登记表 该表是用于登记施工单位（项目部）单位和所属从业单位（施工队）的企业 营业执照、安全生产许可证和建筑施工资质等证书的登记表格。 2.2.20 B19 特种（设备）作业人员登记表 该表是对施工单位（项目部）管理范围内的所有特种作业人员、特种设备作 业人员基本信息进行登记备案的表格。表后应附特种作业人员、特种设备作业人 员操作证复印件。 2.2.21 B20 “三类人员”持证情况登记表 该表是施工单位对项目部所有“三类人员”进行登记备案用表。表后应附“三 类人员”身份证、职称证
43、、安全考核合格证等有效证书的复印件。 2.2.22 B21 从业人员登记表 该表是用于登记施工单位（项目部）全体人员和从业单位（施工队）一线作 业人员信息的表格。 2.2.23 B22 安全保通方案汇总表 施工单位（项目部）根据施工情况，对各路段或部位制定的安全保通方案进 行登记汇总，并填写本表。表后附安全保通方案。 2.2.24 B23 危险源识别、评价、控制一览表 该表是施工单位（项目部）对施工管辖范围内各个施工作业点（单元）的危 险危害因素辨识、分析、评价、制定相应控制措施时使用的记录用表。要求将该 表应用到整个施工的安全生产管理全过程中。 2.2.25 B24 重大风险源及控制措施清单
44、 施工单位（项目部）应根据 B23危险源识别、评价、控制一览表所识别 的结果，对危险危害因素进行判断，对属于重大风险源的应统计于此表，并制定 相应的控制措施，对风险等级高且出现频率多的危险源应编制专项应急预案和现 场处置方案。 2.2.26 B25 重大危险源控制清单 20 第二章 标准用表内容及填写要求 施工单位应根据 GB18218-2009危险化学品重大危险源辨识 ，判定管辖范 围内的重大危险源，并制定控制措施，并填写本表。 2.2.27 B26 危险品管理登记表 本表是除民用爆炸物品外，登记其他危险物品的登记用表。 2.2.28 B27 项目负责人施工现场_月带班计划表 本表用于项目部
45、拟定项目负责人带班的计划。 2.2.29 B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表 该表由带班项目负责人填写，每月月末末进行收集归档。 2.2.30 B29 施工单位安全资料审批表 本表格主要针对于业主单位要求的其他需要上报的安全资料，上报审批所使 用的通用表格。在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管 领导（或技术负责人）组织审核签批 。 2.2.31 B30 施工单位安全资料告知备案表 本表格是施工单位在安全管理中，对需要报备的安全管理资料进行上报备案 登记时使用的表格。本表格由施工单位填写，表格附相关安全管理资料，报监理 单位及建设单位进行告知备案。 2.3 监理单位
46、安全监管专用表 2.3.1 适应性 监理单位安全监管专用表，适用于各级监理机构。 对于设置二级监理机构，即一级监理机构（即总监理工程师办公室（简称总 监办）和二级监理机构（驻地监理工程师办公室（简称驻地办） ）的工程项目， 使用安全监管专用时，需对下列位置进行调整：表格中“监理单位”应调整 为“二级监理机构名称” ， “总监理工程师”应调整为“驻地监理工程师” ， “安全 监理工程师”应调整为“安全监理员” 。在使用审批表过程中，应增加二级监理机 构（驻地办）意见审批栏。 2.3.2 内容及填写要求 2.4.1 C1 安全监理人员登记表 该表是监理单位对安全监理人员持证情况进行登记用表。表后应
47、附相应人员 的身份证、职称证、安全监理证（培训证）复印件。 21 第二章 标准用表内容及填写要求 2.4.2 C2 安全监理日志 该表为监理单位根据安全检查制度， 开展日常安全监理时所使用的记录表格。 每日必需根据安全工作情况填写本表。 2.4.3 C3-1 安全监理指令 该表是监理单位在安全监理检查中，对发现的安全隐患，要求责任单位落实 安全隐患整改的指令性表格。本表由总监理工程师（或其他被授权的人员）签字 盖章后下发生效。该表与 C3-2安全监理指令回复单为连续表。 2.4.4 C3-2 安全监理指令回复单 该表由施工单位，即责任整改单位填写安全隐患整改情况，本表填写完成后， 由施工单位报监理单位对整改结果验收（下设二级监理机构的，先报驻地办进行 验收，再报总监办进行验收） 。整改结果由责任范围内的监理责任人进行验收，验 收合格后，签字盖章，隐患销案，安全隐患整改程序闭合。要求 C3-1 表和 C3-2 表与安全监理指令编号必须一致。 2.4.5 C4 工程暂停令 对存在重大安全隐患的，应下发工程暂停令要求整改。本表由总监理工程师 签字盖章后下发生效。对暂时停工整改的，完成整改要求验收后，由整改责任单 位填写申请复工报告，报监理单位验收，验收通过后，方能复工。 （监理单位下设 二级
