1、1德江县民族中医院关于印发院、科二级质控员工作方案（试行）的通 知院属各科室：为提高全院医疗质量，落实各项核心制度、保障医疗安全，促进医院各项工作稳步推进，经院务会研究决定，现将院、科二级质控员工作方案印发给你们，请遵照执行。2德江县民族中医院院、科二级质控员工作方案（试行）一、院级质控员工作职责及相关要求：（一）院级质控员工作职责：1、在医院医疗质量与医疗安全管理委员会的领导下开展工作，执行委员会的决定、决议和工作部署，按时完成委员会交办的工作任务；2、根据委员会制定的医疗质量考评标准及检查程序，按照分工分组要求每月对科室医疗质量与医疗安全工作开展督查和考评，并在规定时限内将检查结果报委员会
2、办公室。3、对检查中发现的问题和缺陷可现场指导科室予以纠正和改进，并认真做好检查记录，严禁走马观花、弄虚作假。4、定期召开小组会议，研究部署下一步督查工作重点。5、向委员会汇报医疗质量检查工作情况，就存在的突出问题或重大问题提出整改和处理意见。6、把检查结果的优劣作为考核科室、临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（二）相关要求：1、按委员会的统一安排和部署，完成一定量的质控工作任务；2、对科室质控工作进行督查和指导；3、落实各项医疗核心制度，完善科室管理；4、把控病历质量：检查重点为死亡病历、三级及以上手术或非计划再次手术病历、疑难危重病历、住院超 30 天病历、入临床路径病历、输血病历、
3、使用抗菌素的病历；5、科室每月扣除 300 元用于质控员劳务费（注：参与医院质控可享受此劳务费）。6、原则上任期为 1 年，凡无故缺席相关工作和会议的，对履职不认真，不服从安排和调遣的，除扣发当月补助外并处罚 300 元/月。3二、科级质控员工作职责及相关要求：（一）科级质控员工作职责1、爱岗敬业，认真负责，在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任做好本科室全面质量管理工作，执行各项医疗法律法规、规章制度。2、负责科室医疗质量管理的具体事务，负责科室质控自查，科室病历检查、医疗质量管理指标的统计、各种医疗文档的汇报整理工作。及时如实填写科室质量管理记录，为科内质量考
4、评提供依据和资料。3、参加医院内医疗质量与安全的相关质控活动，协助科主任组织科室质控会，对发现的问题、信息数据进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。4、带头执行并检查督促各项医疗核心制度、部门规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。5、参与医院的质控交叉检查工作。内容包括病历书写、临床路径、核心制度落实、合理用药、抗菌药物使用、输血管理、患者安全、院感控制情况等。6、每月抽查科室运行病历、出院病历以上。7、每月按时填写质量检查报表，按时参加医院的质控会议及质控培训，按时以书面形式向质控科汇报整体工作情况。及时向科主任或院质量管理小组反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议
5、和整改方案。8、完成领导交办的其他相关工作。（二）相关要求:1、抽查病历内容要求：当月死亡病历必须全部检查； 手术科室必查三、四级手术或非计划再次手术病历；非手术科室必查疑难、危重讨论的病历；住院超 30 天病历必查； 实施临床路径管理的科室必须对进入路径管理病历检查；输血病历必查； 使用抗菌药物的病历必须抽查。检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度。2、每月于 25 号之前将存在问题整理汇总后以书面报告形式交质控科；3、科室质控员应由具有执业医师资格及以上职称医师担任，原4则上任期至少半年以上，期间更换的科室应提前报质控科备案；5、参与医院质控予
6、 300 元/月劳务费；6、不服从安排和调遣的，未认真开展工作或未按时完成工作任务，除扣发当月补助外并处罚 300 元/月。三、院、科二级质控员名单1、院级质控人员名单分组 组长 成 员非手术科室冉启事、张冲、王朝凤、田海、冯德荣、周毅、张著海、何昌禄、陈太宏、邓小霞、崔英辉手术科室杨殿忠于兵、郑前方、张金刚、文松、李育勇、罗爱容、张超医技科室 徐正荣、王应强、杨平、刘登凡、贺天辉张 波2、科级质控人员名单编号 科室 姓名 编号 科室 姓名1 心脑病科 孙明宏 13 妇产科 曾见玲2 肺病科 陈勇吉 14 急诊科 邓守仕3 脾胃病科 朱宏 15 普外科 杨 奎4 儿科 黎应江 16 泌尿肝胆
7、外科 徐 刚5 康复科 曾凡友 17 神经外科 田 飞6 推拿科 陈晓玲 18 骨伤科 陈 波8 检验科 吴红兰 19 B 超室 徐正荣9 病理科 张 波 20 麻醉科 沈小权10 肾内科 田 海 21 肛肠科 王太友11 皮肤科 兰之艾 22 ICU 陆安静12 眼 科耳鼻喉科 刘国华 23 综合科 李 奎5院科两级病历质控一、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一
8、）病历的意义1、反映患者病情及诊治情况、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；2、是医疗质量的文字表达；3、新一轮医院评价的要求；（二）病历的作用1、是临床实践的原始记录；2、是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料；3、为科研提供极其宝贵的原始素材；4、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料；5、为医院管理提供医疗工作信息；6、是医保付费的凭据；7、是医疗纠纷不可替代的原始证据；（三）面对的挑战：61、目前法律法规要求更趋严格、规范；2、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响；3、片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。（四）病案质控工作要有新的认识高度：1、高质量的病历来源
9、于高标准、严要求； 2、书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径；3、医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（五）病历质控的现状：1、目前过分强调 （1）付费的凭证（2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据2、造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式。7（六）目前病历质控工作中存在的问题：1、病历质控人员素质不一，水平不齐；2、对病历书写规范理解有偏差，医务人员对病历书写要求掌握不够，造成检查效果不理想（七）病历
10、质控的目标：1、保证医疗质量，保证核心制度的落实；2、保证医疗行为可追溯性；3、提供医疗评价数据：质量评价、服务评价。（八）病历质控理念的转变：1、事后控制向预先控制转变；2、单一病历评价向类别/组病例评价转变；3、 由书写、格式质量向内涵质量转变。 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” 。（九）病历质控机构职能的转变：1、从职能管理向职能服务转变；2、从单纯质控向综合质控转变。（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：A、及时性：未按规定时限完成；B、病历资料不完整；C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；8D、知情同意书缺失或不规范 。（2）病案质控组织进行原因分析
11、：A、缺乏认识；B、病历书写能力不够；C、犯错误成本低；D、科室重视不够 ；E、质控措施不到位。 （3）解决问题的质控关键点 ：A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节（医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗） 。（4）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 （十）明确病历质控内容及标准1、明确检查标准的法律依据（1） 、 病历书
12、写基本规范9（2） 、 住院病历书写质量评估标准（3） 、 医疗机构病历管理规定（4） 、 中华人民共和国执业医师法（5） 、 医疗机构管理条例（6） 、 医疗事故处理条例2、 把握检查的重点和难点（1） 、检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况；（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录（十一）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。10（十二）明确评价奖惩措施：1、病历分级标准；2、病历奖惩标准；3、病历评比结果公示。（十三）建立及时的反馈途径：及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每月有整改报告及措施。11附表1德江县民族中医院2016 年度科质控自查12记录本质控况登记表（运行/终末）检查月份： 年 月病历类型 住院号 管床/书写医师患者姓名 年龄 床号存在问题检查时间：病历类型 住院号 管床/书写医师患者姓名 年龄 床号存在问题13检查时间：病历类型 住院号 管床/书写医师患者姓名 年龄 床号存在问题
