1、中南大学湘雅医院吴安华预防 CLABSI新进展吴安华 医学博士,主任医师,教授中南大学湘雅医院感染控制中心中国感染控制杂志社卫生部医院感染监控管理培训基地中南大学湘雅医院吴安华导管相关感染定义导管污染( catheter pollution): 是指细菌粘附于导管壁并在此处定植。导管部位炎症( catheter-site inflammation):是指出现淋巴管炎、化脓或下列两种以上表现者:导管部位发红、触痛、皮肤温度增高、出现硬结。导管定植( catheter colonization): 是指导管顶端、导管皮下段或导管腔定量或半定量培养有微生物显著生长 ( 15 CFU)。导管部位感染(
2、 catheter-site infection): 是指导管部位有脓性分泌物。导管半定量培养中出现 15个以上菌落形成单位( CFU)或定量培养CFU10 个,导管皮下部位培养结果往往较导管端部满意。中南大学湘雅医院吴安华导管相关感染定义隧道感染 (tunnel infection): 是指穿刺点和导管通过的皮下隧道出现触痛、红斑或硬结等,感染症状沿导管插入方向延伸超过 2cm,不伴有血流感染( BSI)。袋感染 (pocket infection): 是指完全植入血管内装置皮下袋的感染性积液。常有袋上方部位触痛、红斑或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤坏死。有或无伴随血流感染的发生。小室感
3、染( cave infection): 是指完全植入血管内导管的皮下小室有脓液,可能与导管上皮肤的破裂积液或坏死有关或无关,不伴随血液感染。腔隙感染 (lacouna infection): 是指导管入口处贮存器表面皮肤的红斑和坏死或皮下间隙的脓性渗出 ,这是导管置入所特有的。中南大学湘雅医院吴安华导管相关感染定义导管相关性局部感染( catheter-related local infection): 是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓,范围在 2cm以内,无伴随的血液感染。诊断学定义为: (1)局部自发或经触压后有脓液渗出,无需细菌学证据。 (2)穿刺部位的红肿、发热、硬结 (
4、三者中任两者 ),及血清样物质自发或触压后渗出,穿刺部位细菌培养阳性。导管相关性全身感染( catheter-related systemic infection): 是指与导管相关的 菌血症 ,多数表现为发热及寒战 ,血培养可阳性或阴性。导管相关性菌血症( catheter-related bacteremia , CRB):置管患者无论有无全身感染症状,无明显的其它血流感染源,而出现的细菌或真菌血症,导管血或导管节段和外周血培养到同一种细菌。 当缺乏感染的全身症状时,应注意与导管相关败血症区别。其诊断为: (1)外周血培养结果阳性,且为一种微生物,导管片段 (近端或远端 )经定量或半定量方
5、法分离出同一种微生物 (种类及耐药谱 ),无其它感染源。 (2)导管内回抽血定量培养出 10倍于同时外周血培养的菌株。 (3)导管穿刺部位渗出的脓液、血清、血浆样物质或导管皮下部分、皮下埋植部分培养与外周血培养出同一种细菌 (种类及耐药谱 )。中南大学湘雅医院吴安华导管相关感染定义导管相关性败血症 (catheter-related septicaemia): 是指与导管相关的全身性严重感染,致病菌进入血循环并在其中繁殖、产生毒素、并引起全身炎症反应,其临床表现同 SIRS。诊断学定义为: 通过分次静脉穿刺血培养和导管半定量或定量培养分离的同株微生物,并获得上述有意义的数目;临床(或尸检)和微
6、生物学资料排除其它原因所致的菌血症和真菌血症;临床特征与血流感染相符。导管相关脓毒症 (catheter-related sepsis): 导管末端微生物培养阳性 ,患者发热 , 体温 38.5, 导管拔除 48 h 内无其它原因 , 体温下降 1 以上。导管相关性感染( catheter-related infection, CRI): 包括导管出口感染和导管相关性血流感染,具有两者之一即可诊断。部位感染 (exit site infection): 其定义可分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指导管出口部位 2 cm 内有红斑、硬结和 (或 )压痛;可能伴有其他感染征象或症状,例
7、如发热或出口部位溢脓,可有或无伴发的血流感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物,可有或无伴发的血流感染。中南大学湘雅医院吴安华导管相关感染定义导管相关血流感染( CRBSI) 是指留置血管内导管患者的细菌血症或真菌血症,和至少有 1次外周静脉血培养阳性,具备感染的临床表现 (如发热、寒颤和(或)低血压等 ),除血管内导管外,无其它明确的血液感染源。 CRBSI诊断成立至少还需具备以下各项中的 1项:导管半定量细菌培养阳性( 15CFU/导管段)或者定量培养阳性( 103CFU/导管段),同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致(种属和药敏结果);从中心静脉( CV
8、Cs)、外周静脉同时抽血送细菌定量培养,二者细菌浓度比例超过 51 ;同时从 CVCs、外周静脉抽血送细菌培养, CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早 2个小时以上。血流感染 (bloodstream infection): 包括输注液相关血流感染 ( infusate-related bloodstream infection)和导管相关血流感染( catheter related bloodstream infectionCRBSI)。输注液相关血流感染是指从输注液和经其它部位静脉采集的血培养为同一病原菌 ,且无明确的其它感染来源。导管相关血流感染 (CRBSI)同上述。中南大学湘
9、雅医院吴安华血管导管相关血流感染 (CRBSI) 主要与 CVC有关 平均每 1000导管天5.3例次 估计美国每年250,000例 ICU = 80,000 例次 费用 = $25,000/例次 年费用 $6.25 billion 病死率 12% - 35%,病原体1986 -1989 (%)1992 -1999 (%)4CoNS 27 37S. aureus 16 13Enterococcus 8 13GNR 19 14Candida sp. 8 8CDC. Am. J. Infect. Control. 1998;26:522-33. Schaberg DR, et al. Am. J.
10、 Med. 1991;91(3B):S72-75. Kluger Dm, et al. 39th ICAAC. Abstract 1913. 1999:514. 4CDC. Am. J. Infect. Control. 1999;27:520-32.中南大学湘雅医院吴安华重症监护病房血液感染发生情况科 室医院数 动静脉导管使用率( %)动静脉导管相关日感染率( )综合 ICU 128 59.64 0.58 神经外科 24 31.63 2.21 神经内科 20 15.56 0.94 中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华血管导管相关血流感染 定义与诊断 感染的临床症状与体征 培养资料 通
11、过 CVC 至少 3 倍 PIV63%-73%PIV (+); same organism中南大学湘雅医院吴安华静脉导管插入 24h后连接处的生物膜电镜扫描12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 2: Get the catheters out中南大学湘雅医院吴安华患者发生 CRBSI的危险因素1、 ICU患者 : 高。频繁插入多个导管 , 应用特殊导管如动脉导管 , 经常紧急置管 , 频繁使用接头 , 使用时间长。Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk
12、of bloodstream infectionin adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:1159-1171.Esteve F, Pujol M, Limon E, et al. Bloodstream infection related to catheter connections: a prospective trial of two connection systems.
13、 JHosp Infect 2007; 67:30-34.2、非 ICU患者 : 也不容忽视,尤其是数量及预防意识方面。Climo M, Diekema D,Warren DK, et al. Prevalence of the use of central venous access devices within and outside of the intensive care unit: results of a survey among hospitals in the prevention epicenter program of the Centers for Disease Co
14、ntrol and Prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:942-945.中南大学湘雅医院吴安华医院内 CRBSI的后果1、延长住院时间 6-10天2、增加费用 $3,700-to $29,000/例起中南大学湘雅医院吴安华CRBSI危险因素1、股静脉插管是一个独立为危险因素2、增加危险性因素置管前住院时间长 留置时间长插管部位微生物严重 导管接头污染重颈内静脉插管 中性粒细胞减少早产儿TPN导管护理达不到要求。中南大学湘雅医院吴安华CR-BSI的感染源 穿刺部位皮肤细菌移位,可以到导管尖端。为短期导管最常见感染源。 导管或导管接
15、头由于接触手、污染的液体或设施直接被污染。 导管直接被其他感染灶细菌定值。少见 输注液体被污染,更少见。中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华2014年 11月娄底省年会 中南大学湘雅医院吴安华 20预防医院感染循证指南-血流导管相关感染的预防指南1、医务人员及患者的教育2、一般无菌操作3、导管类型的选择4、置管位置的选择5、插入导管时采用最大无菌屏障6、皮肤消毒7、导管与导管部位护理8、导管更换策略9、导管管理的一般总则中南大学湘雅医院吴安华置管与维护人员资质与培训1、应由具有护士执业证书的护士和具有执业医师证书及助理执
16、业医师证书的医师执行血管导管的穿刺、使用和维护。2、执行血管导管穿刺、使用和维护的医务人员应接受培训,培训内容包括置管指征、穿刺部位的评估、静脉输液工具的合理选择、正确规范的置管和维护流程、导管相关血流感染的预防、置管并发症的预防及处理,同时应定期对其理论和操作实践进行评估和考核。3、 应定期评估参与血管导管置入、使用、维护的医务人员进行置管与导管维护知识知晓和依从性。只有接受过培训并证明有能力进行外周和中心静脉导管置管和维护的医务人员可进行血管导管的置管与维护。中南大学湘雅医院吴安华无菌操作与最大隔离屏障1、 血管导管置入和维护应遵循无菌技术操作和手卫生规范。2、 如手不接触消毒后的穿刺部位
17、,置入外周静脉导管时可使用清洁手套。置入动脉导管、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。使用导丝更换导管时,接触新导管之前应更换无菌手套。3、 置入血管导管使用的材料应为有完整包装的无菌材料。应在满足患者需要的前提下,选择管腔最少的中心静脉导管。中南大学湘雅医院吴安华最大隔离屏障中南大学湘雅医院吴安华无菌操作与最大隔离屏障4 在穿刺置管、导管维护、覆盖与更换敷料、更换导管、连接导管、修复导管等所有接触血管导管穿刺部位前后应执行手卫生,不能用戴手套取代手卫生。5 在穿刺部位皮肤消毒后,触摸穿刺部位应遵守无菌操作技术要求。更换敷料时可戴清洁或无菌手套。6 置入中心静脉导管、经外周穿刺中心静脉导管、导丝引导
18、下更换导管时应采用最大无菌屏障原则。最大无菌屏障原则包括穿刺人员手卫生,戴无菌手套,穿无菌手术衣或隔离衣,戴外科口罩和干净圆帽,无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身,治疗车或穿刺盘上铺无菌单。中南大学湘雅医院吴安华无菌操作与最大隔离屏障8 穿刺时未彻底执行无菌技术,如紧急情况下置管时,应于 48小时内重新放置导管。9 可采用检查表形式,检查在血管导管穿刺插入、使用、维护时是否遵循无菌操作、手卫生等医院感染预防规范。中南大学湘雅医院吴安华皮肤消毒与敷料1 穿刺部位皮肤消毒,应选择合法有效的皮肤消毒剂。2 置入外周静脉导管时可选择 70%乙醇、碘酊、 2%葡萄糖氯已定溶液消毒皮肤。3 置入中心静脉导
19、管、经外周穿刺中心静脉导管和更换敷料时,宜选择浓度在 0.5%及以上的氯已定乙醇溶液消毒皮肤;不能使用氯已定溶液时,可用有效碘 0.5%及以上的含碘消毒液、 2.5%碘酊、 70%乙醇消毒皮肤。4 置入中心静脉导管、经外周穿刺中心静脉导管、植入式血管通路时,皮肤消毒范围的直径应在 15cm以上(成人)。中南大学湘雅医院吴安华皮肤准备 :洗必泰 ChlorhexidineAnn Intern Med. 2002;136:792-801Ca the te r Coloniz a tion RR ( 95% C I ) CR - B S I RR ( 95% C I ) A ll 7 studies
20、 ( N = 389 9) 0.49 ( 0.31 - 0.71) 0.49 ( 0.28 - 0.88) 中南大学湘雅医院吴安华皮肤消毒与敷料5 置入外周静脉留置针时消毒范围的直径应在 8cm以上(成人)。6 消毒方法应以穿刺点为中心,螺旋状旋转用力擦拭,消毒至少二遍。置管部位不应使用丙酮,乙醚等有机溶剂,护理时不宜常规在穿刺部位使用抗菌油膏。7 应待消毒剂自然干后方可穿刺或遵循消毒剂使用说明书使用。8 应根据患者病情及导管插入部位具体情况,选择透明、半透明敷料或纱布敷料。应按附录 B敷料更换时间更换敷料。中南大学湘雅医院吴安华皮肤消毒与敷料9 患者汗多、穿刺部位出血时宜使用纱布敷料,短期中
21、心静脉导管者的纱布敷料应每 48小时更换一次;静脉留置针者使用的透明、半透明敷料应随导管一起更换;中心静脉导管、经外周穿刺中心静脉导管使用的透明、半透明敷料至少应每 7天更换 1次。10 隧道置管和植入式中心静脉导管部位的透明敷料应至少每周更换一次,直至置入部位愈合。11 任何敷料如有松动、污染、潮湿、完整性破坏等时应及时更换。使用透明敷料加纱布固定导管时,按纱布类敷料进行更换。在透明敷料的标签纸上应标注导管穿刺、更换敷料时间并有操作者签名。中南大学湘雅医院吴安华皮肤消毒与敷料12 中心静脉导管置管后应由操作者记录穿刺日期、时间、部位,导管尖端位置、导管名称、型号等。13 更换敷料时应视察穿刺部位,或通过敷料触摸穿刺部位,观察有无感染迹象。如果穿刺部位出现红肿、患者出现无其他原因解释的发热、或其他征象提示局部或血流感染,应移去敷料彻底检查穿刺部位有无感染。宜鼓励患者向医务人员报告导管穿刺部位异常情况。14 可每日用 2%氯已定洗液清洁皮肤以减少血管导管相关血流感染。