1、ICS 03.080A 12DB 37山 东 省 地 方 标 准DB 37/T 35842019老年人照护等级划分与评估2019 - 05 - 29 发布 2019 - 06 - 29 实施山 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发 布DB37/T 35842019I目 次前言 II1 范围 .12 规范性引用文件 .13 照护等级划分 .14 评估对象 .15 评估内容 .15.1 疾病与意外事件情况 .15.2 生活自理情况 .25.3 认知情况 .45.4 情绪行为 .55.5 感知觉与沟通 .66 评估流程 .66.1 评估申请 .66.2 现场评估 .66.3 形成结论 .77 评估
2、要求 .77.1 机构要求 .77.2 人员要求 .77.3 周期要求 .77.4 质量控制要求 .7附 录 A （规范性附录） 基本信息表 9附 录 B （规范性附录） 老年人照护等级评估申请表 .10附 录 C （资料性附录） 评估流程 .11附 录 D （规范性附录） 照护等级评估结论告知书 .12DB37/T 35842019II前 言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由山东省民政厅提出、归口并监督实施。本标准起草单位：山东省标准化研究院、山东省民政厅、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司、东营市医疗保障局。本标准主要起草人：
3、赵振、赵红红、原静、郭禹良、王建武、鲍海峰、王珺、马忠超、刘峰、王立永、田雅。DB37/T 358420191老年人照护等级划分与评估1 范围本标准规定了山东省老年人照护等级划分、评估对象、评估内容、评估流程、评估要求等。本标准适用于山东省老年人照护等级划分与评估工作。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/T 30922018 养老机构服务人员配备及技能要求3 照护等级划分老年人照护等级分为0级、1级、2级 、3级、4级、5级。4 评估对象接受照护
4、服务的老年人。包括但不限于：申请老年人护理补贴、养老助残服务或补贴的人员；申请入住公办养老机构、运营补贴的养老机构人员；申请长期护理保险，或者居家上门医护服务的人员；接受机构、居家养老服务或主动申请评估的人员；其他需要评估的人员。5 评估内容5.1 疾病与意外事件情况如精神疾病、慢性病、重病、意外事件等，可参照表1进行评估：表 1 疾病与意外事件分项评估表正常 定期观察 日常观察 协助用药 压疮及特殊护理项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 得分精神疾病 评估老年人精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、癫痫所 致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症精神病等精神
5、疾病情况。慢性病评估老年人高血压、冠心病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺炎、慢性气管炎、慢性支气管炎、哮喘、慢性胃炎、关节炎、颈椎病、肩周炎、腰间盘疾病、骨质疏松、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性病情况。DB37/T 358420192表 1 疾病与意外事件分项评估表（续）正常 定期观察 日常观察 协助用药 压疮及特殊护理项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 得分重病病史评估老年人急性心肌梗塞、主动脉手术、冠状动脉旁路手术、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑中风、脑外伤、脑出血、脑梗死、白血病、慢性再生障碍性贫血、血友病、急性坏死性胰腺炎、急慢性重症肝炎、消化道出血、尿毒症透析、慢性肾功能性
6、衰竭、重症糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森病、下肢骨折、恶性肿瘤、器官移植（含手术后的抗排异治疗）、危及生命的良性脑瘤等重病病史情况。意外事件 评估老年人跌倒、走失、噎食等意外事件的次数，并按照每月发生的次数酌情给分，一 般在3次以上则判定为重度异常。总分评估参考 评定结论判定等级0 正常1 轻度异常2 中度异常13 中度异常24 重度异常分项评定0-3 分 正常4-8 分 轻度异常9-15 分 中度异常 116-35 分 中度异常 235 分以上 重度异常备注 有痴呆情况则直接判定为45.2 生活自理情况如进食、洗脸/洗手、刷牙/漱口等，可参照表2进行评估。表 2 生活自理情况分项评估表正常
7、轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 得分进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤不需要他人帮助使用餐具，入口、咀嚼、吞咽等步骤需他人语言指导或照看才能完成使用餐具有困难，但在他人部分协助下可完成需喂食，喂食量超过一半完全需要帮助，需通过鼻饲等方式进食洗脸/洗手不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助刷牙/漱口不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他
8、人帮助梳头/洗发不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助DB37/T 358420193表 2 生活自理情况分项评估表（续）正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分得分洗浴不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助 穿脱上衣不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助（整理衣物等），但以自身完成为主主要靠他人帮助（
9、系扣子、拉拉链等），自身只是配合完全需要他人帮助穿脱裤子不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助（整理衣物等），但以自身完成为主主要靠他人帮助（系扣子、拉拉链等），自身只是配合完全需要他人帮助使用厕所不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人提醒如厕，但自己能独立如厕或使用便盆需要他人动手协助如厕或使用便盆，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助小便控制 每次能够不失 控 每月失控1次 左右 每周失控1次 左右 每天失控1次左 右 每次都失控， 或留置尿管大便控制 每次能够不失 控 每月失控1次 左右 每周失控1次 左右 每天失控1次左 右
10、 每次都失控， 或留置便袋卧位状态翻身不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助起立不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助坐凳椅 能够正常完成在他人语言指导或照看下能够完成依靠或抓住固定物体时可以完成借助固定物体，且在他人照看下才能完成即使依靠且抓住固定物体，也不能完成平地步行（5米） 能够自行完成使用拐杖、助步器等自身能够完成借助轮椅或他人帮助等能够完成，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全
11、需要他人帮助保持身体平衡 能够正常完成在他人语言指导或照看下能够完成依靠或抓住固定物体时可以完成借助固定物体，且在他人照看下才能完成即使依靠且抓住固定物体，也不能完成上下楼不需要他人帮助，自己可独立完成需要他人语言指导或照看才能完成需要他人动手协助，但以自身完成为主主要靠他人帮助，自身只是配合完全需要他人帮助 DB37/T 358420194表 2 生活自理情况分项评估表（续）正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分得分外出能够自己步行、骑车、或搭乘公共交通外出只能借助个性化外出服务外出外出必须有人陪同完全由他人安排外出活动外出完全需要
12、帮助总分评估参考 评定结论判定等级0 正常1 轻度异常2 中度异常 13 中度异常 24 重度异常分项评定0-15 分 正常16-50 分 轻度异常51-100 分 中度异常 1101-150 分 中度异常 2150 分以上 重度异常备注 有长期卧床、压疮等现象直接判断为 4注：除有具体规定外，各评估项应为佩戴眼镜、助听器等常见辅助器具后表现的结果。5.3 认知情况如近期记忆、时间定向等，可参照表3进行评估。表 3 认知情况分项评估表正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分得分近期记忆 能准确说出 3个词语提醒下或耗费较长时间能准确说出
13、 3 个词语能准确说出 2个词语能准确说出 1个词语不能准确说出词语时间定向时间观念清楚，能自行准确说出时间观念有些下降，经提示能准确说出时间观念差，经提示能部分准确说出，可知上半年或下半年时间观念很差，提示后也无法准确说出，可知上午或下午无时间观念，完全不理解空间定向空间观念清楚，能自行准确说出，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位空间观念有些下降，经提示能准确说出，可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线空间观念较差，经提示能部分准确说出，只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位空间观念很差，经提示也不能准确说出，只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位无空间
14、观念，完全不理解，不能单独外出DB37/T 358420195表 3 认知情况分项评估表（续）正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 得分人物定向知道周围人们的关系；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人只认识保护人，不辨熟人和生人，或完全无人物意识总分评估参考 评定结论判定等级0 正常1 轻度异常2 中度异常 13 中度异常 24 重度异常分项评定0-3 分 正
15、常4-10 分 轻度异常11-25 分 中度异常 126-40 分 中度异常 240 分以上 重度异常 备注5.4 情绪行为如情绪稳定情况、强迫行为、破坏行为等，可参照表4进行评估。表 4 情绪行为分项评估表正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 得分情绪情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度与实际相符无诱因，情绪变化大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，但能被常人理解，无诱因，情绪变化大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，且不能被常人理解喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主
16、观态度体验与实际不相符，不能被常人理解，强迫行为（每天） 0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上破坏行为（每天） 0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上攻击行为（每天） 0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上自杀行为（每月） 0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上DB37/T 358420196总分评估参考 评定结论判定等级0 正常1 轻度异常2 中度异常 13 中度异常 24 重度异常分项评定0-3 分 正常4-10 分 轻度异常11-25 分 中度异常 126-40 分 中度异常 240 分以上 重度异常 备注 有较强攻击破坏行为判定
17、为 45.5 感知觉与沟通如视力、听力、沟通情况等，可参照表5进行评估。表 5 感知觉与沟通分项评估表感知觉与沟通分项正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常项目0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 得分视力 能看清书报上 的标准字体能看清楚大字体，看不清书报上的标准字体视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音在轻声说话或说话距离超过2 米时听不清正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见完全听不见沟通能力能与他人正常沟通
18、和交流，待人接物恰当能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助，能主动与人沟通交流表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达，不能主动与人沟通交流频繁重复后仍难以完全准确理解和表达，谈吐内容不清楚，表情不恰当不能表达需要或理解他人的话，无法与人接触总分评估参考 评定结论判定等级0 正常1 轻度异常2 中度异常 13 中度异常 24 重度异常分项评定0-3 分 正常4-6 分 轻度异常7-15 分 中度异常 116-25 分 中度异常 225 分以上 重度异常备注注：除有具体规定外，各评估项应为佩戴眼镜、助听器等常见辅助器具后表现的结果。DB37/T 3584201976 评
19、估流程6.1 评估申请老年人或法定监护人提出评估申请，申请人填写基本信息表（附录A）、老年人照护等级评估申请表（见附录B），提交身份证、户口簿、县级及以上医疗机构出具的医学诊断等相关证明材料。6.2 现场评估评估人员参照附录C所给出的流程，使用评估表格进行评估。其中各分项评估结果应经过参与的评估人员一致认同，方可视为有效。6.3 形成结论评估员根器分项评估结果，根据老年人照护等级评估结论参照表（表6）确定评估结论，并填写照护等级评估结论告知书（见附录D）。表 6 老年人照护等级评估结果参照表照护等级 等级标准0 级 疾病与意外事件、生活自理情况、认知情况、情绪行为分级均为 0，感知觉与沟通分级
20、为 0 或 11 级 疾病与意外事件、生活自理情况分级为 0 或 1，认知情况、情绪行为、感知觉与沟通分级为 2 以下2 级 疾病与意外事件、生活自理情况为 1，但认知情况、情绪行为、感知觉与沟通均为 2；或有一项为 33 级 疾病与意外事件、生活自理情况为 2，且认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 1 项的分级为 2 以下；或生活自理情况为 1，但疾病及意外事件、认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 2 项为 3 或 44 级 疾病与意外事件、生活自理情况为 2 或 3，且认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 1 项为 3 或 45 级 疾病与意外事件、生活自理情况其中任 1 项为 4。7
21、 评估要求7.1 机构要求评估机构应是依法独立登记的企事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专业人员、办公场所、服务设施，有条件安装统一的评估操作系统。7.2 人员要求以下人员可参与评估，并应符合DB37/T 30922018中相关的技能、资质要求，每次评估应至少由2人进行，其中至少1人应具有医学背景：养老护理员；医生；护士；康复治疗师（士）；营养师；心理咨询师；DB37/T 358420198老年社会工作者；其他能够参与评估的人员。7.3 周期要求老年人照护等级评估为动态评估，接受养老照护服务前进行首次评估，接受照护服务后，若无特殊变化每612个月定期评估一次；特殊情况导致老年人身体发生
22、变化时，应进行即时评估。7.4 质量控制要求7.4.1 评估时老人及监护人应在场；评估结果由老人或监护人确认。7.4.2 评估人员应按规定流程进行评估，记录评估信息。7.4.3 评估过程宜根据实际情况视频录像，并妥善保管或上传。7.4.4 评估机构应建立质量管理体系、内部监督体系，以保证评估过程及结果的科学性、公正性、准确性。7.4.5 应配合接受主管部门或第三方机构的抽查或调查，并针对发现的问题采取纠正和预防措施。DB37/T 358420199A A附 录 A（规范性附录）基本信息表表 A.1 基本信息表姓名 拼音身份证件类型身份证件号码性别 年龄照片出生日期 生肖 民族血型 籍贯 婚姻状
23、况文化程度 政治面貌 宗教信仰离退休前单位性质生活照料情况 服务对象类别医疗保险类别 社保卡号 养老金收入联系电话 居住地 居住状况户籍性质 户籍地 子女情况紧急联系人 紧急联系人 电话 紧急联系人住址监护人 监护人关系 监护人身份证监护人电话 监护人住址人员性质孤老人员 独居老人 纯老家庭 失独老人 失能老人失智老人 无子女老人 机构养老人员 居家养老补贴人员高龄补贴DB37/T 3584201910B B附 录 B（规范性附录）老年人照护等级评估申请表表 B.1 老年人照护等级评估申请表年 月 日姓名 性别 出生年月 文化程度曾经主要职业 婚姻状况 子女情况 _子_女社保类别 职工 居民
24、身份证号现住址 联系电话所属街道居委会申请评估缘由： 温馨提示：根据有关规定，申请享受特定社会保障待遇，必须接受专业人员对本人相关情况的评估。工作人员将登门调查，并实施查看病历资料、现场评估等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及相关人员应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。评估对象签字： 家属或监护人签字：监护人与评估对象关系 ： 年 月 日受理机构（部门）意见： （公章） 负责人签字：年 月 日注：本表由受理机构（部门）负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式3份，照护机构、评估机构、申请人各一份；由评估机构受理的一式2份，评估机构与申请人各一份。DB37/T 3584201911C C附 录 C（资料性附录）评估流程评估流程见图C.1。图 C.1 评估流程DB37/T 3584201912D D附 录 D（规范性附录）照护等级评估结论告知书表 D.1 照护等级评估结论告知书姓名 性别 年龄 身份证号(或社保卡号)评估结论0 级 1 级2 级 3 级4 级 5 级 本次评估有效期 月 照护建议及注意事项：评估机构： 年 月 日申请人签名：年 月 日注：本表由申请人和评估机构各存档一份。_
