1、 淋巴瘤 概念 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织 ， 其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种 免疫细胞恶变 有关 ， 是免疫系统的恶性肿瘤 。 通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 ， 淋巴结 、 扁桃体 、 脾及骨髓是最易受到累及的部位 。 组织病理学上将其分为 霍奇金病 （ Hodgkin disease, HD ） 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (Non Hodgkin lymphoma NHL)两大类 。 病因和发病机理 一 . 病毒病因学说 EB病毒 是一种 DNA疱疹型病毒 ， 可引起 人 类 B淋 巴 细 胞 的 恶 变 ， 而 致 伯 基 特(Burkit
2、t)淋巴瘤 。 用荧光免疫检查法检查部分 HD病人血清 ，也可发现高价抗 EB病毒抗体 。 HD患者淋巴结连续组织培养 ， 在电镜下可见 EB病毒颗粒 。 在20%HD的里 -斯 (Read-Sternberg,R-S)细胞中也可找到 EB病毒 。 逆转录病毒 与淋巴瘤发病有密切关系 。 成人 T细胞淋巴瘤 HTLV- 。 T细胞皮肤淋巴瘤 (蕈样肉芽肿 )HTLV- 。 幽门螺杆菌 胃黏膜淋巴瘤 二 . 宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性 是指先天性和获得性免疫功能缺陷者易感淋巴瘤 。 先天性免疫缺陷病患者约比正常人癌的发病率高 ， 特别是淋巴系统肿瘤 。 在器官移植和肿瘤患者由于免疫抑制剂
3、的长期应用 ， 继发淋巴瘤特别是非霍奇金淋巴瘤患者明显高于对照组 。 病理 一 .霍奇金病 病理学特征： 1.淋巴结结构部分或完全破坏 。 2.细胞有肿瘤性细胞和反应性细胞 。 反应性细胞 包括：淋巴细胞 、 中性粒细胞 、 浆细胞 、 成纤维细胞及嗜酸性细胞等 。 目前认为它们不是肿瘤细胞 ， 而是宿主对瘤细胞的免疫反应细胞 ， 是构成本病的主要背景成分 ， 对诊断具有重要参考价值 。 肿瘤性细胞 主要包括：异型组织细胞；非诊断性里 -斯细胞；诊断性里 -斯细胞 。 不同形态的里 -斯细胞 ， 对诊断 HD具有很重要的地位 。 3.有毛细血管增 生和不同程度纤维化 。 二 、 非霍奇金淋巴瘤
4、 1. 正常淋巴结组织破坏 。 2. 恶性细胞单一性增生 。 3. 无里斯细胞 。 分类 一 .霍奇金病的分类 在 1965年的 Rey会议上 ， HD被确定分为四型： 1. 淋巴细胞为主型 2. 结节硬化型 3. 混合细胞型 4. 淋巴细胞消减型 二 .非霍奇金淋巴瘤的分类 NHL的分类以 1982年美国国立癌症研究所 （ NCI） 制订的国际工作分类 （ IWF） 为基础 ， 加以免疫分类 ， 如 “ 弥漫性大细胞性淋巴瘤 ， B细胞性 ” 等 。 低度恶性： A. 小淋巴细胞型 （ 可伴浆细胞样改变 ） B. 滤泡性小裂细胞型 C. 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性： D. 滤泡性
5、大细胞型 E. 弥漫性小裂细胞型 F.弥漫性小细胞与大细胞混合型 G.弥漫性大细胞型 高度恶性： H. 免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型 （ 曲折核或非曲折核 ） J.小无裂细胞型 （ Burkitt或非 Burkitt淋巴瘤 ） 其它：毛细胞型 、 皮肤 T细胞型 、 组织细胞型 、 髓外 浆细胞瘤 、 不能分型及其它 。 三 淋巴组织肿瘤 WHO(2000)分型 此分型既考虑了形态学特点 ， 也反映了应用单克隆抗 体 、 细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新 认识和确定的新病种包括在内 。 WHO(2000)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型： 1 边缘区淋巴瘤 (MZL) 2 滤泡性淋巴瘤
6、 (FL) 3 套细胞淋巴瘤 (MCL) 4 弥漫性大 B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 5 Burkitt淋巴瘤 (BL) 6 血管免疫母细胞性 T细胞淋巴瘤 (AITCL) 7 间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL) 8 周围性 T细胞淋巴瘤 (PTCL) 9 蕈样肉芽肿赛塞里综合症 (MF/SS) 惰性淋巴瘤 B细胞惰性淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤等 T细胞惰性淋巴瘤 蕈样肉芽肿赛塞里综合症 侵袭性淋巴瘤 B细胞侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 大 B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤等 T细胞侵袭性淋巴瘤 血管免疫母细胞性 T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 周围性 T细胞淋巴瘤等
7、 临床表现 一 . HD与 NHL共同临床表现 1. 无痛性进行性淋巴结肿大 ， 局部肿块形成 。 2. 可伴有相应器官压迫症状及体征 。 3. 结外侵润表现：鼻咽部 、 肺 、 胃肠道 、 骨骼 、 皮肤 、 肝 、 脾等 。 当淋巴 瘤侵润血液和骨髓 时可形成 淋巴细胞 白血病； 侵润皮肤 表现为 蕈样肉芽肿 或红皮病 。 4. 全身症状： 发热 、 消瘦 、 盗汗 、 最后恶病质 。 一 .霍奇金病 1.初发症状： 以 浅表淋巴结无痛性肿大 为 首发表现 （ 颈 、 锁骨上占 60-80%；其次是腋下 ） 。 以 原因不明的 持续性或周期性发 热 为 主要起病症状 （ 占 HD患者 30
8、-50%） 这类患者年龄稍大 ， 男性较多 。 2. 肿瘤首侵部位 绝大多数为表浅淋巴结 ， 腹腔淋巴结包括肠系膜和腹膜后淋巴结 ， 还有纵膈淋巴结 。 以浅表淋巴结为主 。 HD首发结外受侵较少 ， 主要为小肠 、 胃和咽淋巴环 。 深部淋巴结肿大可引起相应部位压迫症状 。 3. 全身症状 包括发热盗汗和体重减轻 ， 其次是皮肤搔痒和乏力 。 周期性发热特点 ：约占六分之一 HD病人 。 在数日体温逐渐上升 ， 体温在 38-40C之间 ， 持续数天 ，然后逐渐降至正常 。 经过 10天至 6星期或更长的时间间歇期 ，体温又开始上升 ， 如此周而复始 ， 反复出现 ， 逐渐缩短间歇期 。 发
9、热时患者全身不适 ， 乏力和食欲不振 ， 但当体温下降时立感轻快 ， 并能进食 。 皮质激素和吲朵美辛甚易退热 。 抗感染治疗无效 。 4.其它 饮酒后淋巴结疼痛 HD特有 ， 见于部分患者 。 带状疱疹 好发于 HD， 约占 5%-16%。 脾侵犯占 10%。 侵犯各系统及器官 。 二 . 非霍奇金淋巴瘤 1.浅表淋巴结肿大：为最常见的首发临床表现 ， 约占NHL的 60-70%， 以颈部最为常见 ， 其次是腋下 、 腹股沟 。 但较 HD为少 。 首发症状可发生于深部淋巴结 、 肿块引起相应部位压迫症状 。 如纵膈肿大引起上腔静脉压迫症等 。 2.结外侵犯： NHL较 HD更有结外侵犯倾向
10、 ， 结外病灶以咽淋巴环最常见 ， 还可侵犯眼球 、 胃肠道 、 骨髓 、 中枢神经系统 、 胸部及骨骼等 。 3.全身症状：发热消瘦盗汗仅见于晚期患者或病变较弥散者 。 霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现比较 HD NHL 年龄 10-20岁青年 、 儿童少见 随年龄升高而发病增多 性别 男女 男女 发生部位 通常发生于淋巴结 结外淋巴组织发生常见 发展规律 向临近淋巴结扩散 血行扩散 、 呈跳跃式向远处播散 病变范围 常见局部淋巴结病变 少见局部淋巴结病变 结外病变 骨髓侵犯 少见 常见 肝侵犯 少见 常见 脾侵犯 常见 不常见 纵膈侵犯 常见 除淋巴母细胞型外 、 不常见 肠系膜病变 少见
11、 常见 咽淋巴环 少见 常见 CNS侵犯 偶见 少见 腹块 少见 常见 发热 早期出现 晚期出现 带状疱疹 多见 少见 搔痒 多见 （ 女男 ） 少见 实验室检查 HD NHL 血常规 变化较早 、 轻或中度贫血 、 白细胞 早期正常 ， 当发生白 轻度或明显升高 ， 伴中性粒细胞 血病时血象似白血病血象 。 增高； 1/5患者嗜酸性细胞升高 。 骨髓 可找到 R-S细胞 基本正常 ， 单核及浆细胞可 增多 ， 如为淋巴瘤细胞白血 病骨髓则异常 。 其它 偶有 Coombs试验 （ +） ； 可并发 Coombs试验 （ +） 的溶贫； LDH增高 LDH增高；染色体易位 t（ 14； 18）
12、 t （ 8； 14） 诊断 一 . 对慢性 、 进行性 、 无痛性淋巴结肿大要考虑 本病 。 病理活组织检查最后确诊 。 二 . 确诊后 ， HD可按 Rye标准分型 ， NHL以 IWF 为基础 ， 再加免疫分型 。 如 “ 弥漫型大细胞淋巴瘤 ， B细胞性 ” 。 三 . 有条件 ， 应尽量采用单克隆抗体 、 细胞遗 传学和分子生物学技术 ， 按 WHO(2000)的淋巴组织 肿瘤分型标准分型 。 四 、 确诊为淋巴瘤 ， 则进行 Ann Arbor临床分期和分组 ，此主要用于 HD， NHL也参照使用 。 期 病变仅限于一个淋巴结区 （ ） ， 或单个结外器官局限受累 （ E） 。 期
13、 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区 （ ） ，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区 （ E） 。 期 横膈上下都有淋巴结病变 （ ） ， 可伴脾累及（ S） ， 结外器官局限受累 （ E） ， 或脾与局限性结外器官受累 （ SE） 。 期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属 期。 按各期全身症状有无分为 A、 B两组：无症状者为 A；有症状者为 B。 全身症状包括三个方面： 发热 38C以上 ， 连续三天以上 ， 且无感染原因； 六个月体重减轻 10%以上； 盗汗 ， 即入睡后出汗 。 为作好临床分期 ， 需要作详
14、细体检与超 、 放射性核素扫描 。 、 、 胸片 ， 甚至剖腹探查以确定淋巴瘤分佈范围 。 鉴别诊断 1.结核性淋巴结炎：多局限于颈两侧 ， 可彼此融合 、 粘连 ， 晚期软化 溃破 窦道 。 2.细菌感染性淋巴结肿大：红肿热痛 、 抗感染有效 。 3.恶性肿瘤淋巴结转移：往往能找到原发病灶 。 治疗 淋巴瘤的治疗方法主要放疗 、 化疗 、 及干扰素治疗 。 前两者临床上用得最多 。 霍杰金病 一 、 治疗方法的选择 H治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 扩大照射 、 膈上用斗篷式 ， 膈下用倒 “ ” 式 。 、 、 、 、 联合化疗局部照射 二 、 放疗 放疗方式： 1. 扩大照射： 除照
15、射被累及的淋巴结及肿瘤组织外 ，尚须包括附近可能侵及的淋巴区 。 斗篷式 ：运用于膈上病变 。 照射部位 包括两侧从乳突端至锁骨上下 、 腋下 、肺门纵隔的淋巴结 。 要保护肱骨头 、 喉部及肺部免受照射 。 倒丫式： 适用于膈下病变 。 照射部位： 包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁 、 盆腔及腹股沟淋巴结 ， 同时照射脾区 。 2. 全身淋巴结照射： 斗篷式倒丫式 。 三 、 化疗： 目前治疗 的策略是： 化疗为主的放化疗综合治疗 ， 化疗釆用联合化疗 。 方案： 、 非霍奇金淋巴瘤 其治疗根据的病理组织类型 ， 临床分期重要性不如 H 。 放疗 仅 适于低度恶性组 、 期病人 ， 放疗后可复发
16、 。 其它尤其病变发展迅速 ， 范围广泛的病例应以化疗为主 ， 必要时局部放疗为姑息治疗 。 按病理学分类的恶性程度 ， 分别选择 联合化疗 一 、 低度恶性组 （ 相当于惰性淋巴瘤 ） （ 一 ） ：一般釆用局部放射治疗 。 若包块较小 ， 可暂行观察 。 存活期近年 。 （ 二 ） 期 1、 随访观察：疾病处于稳定状态 ， 且无并发症出现 ，则可暂时追踪观察 。 2、 单药治疗：对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺 ， 每日服药以减轻症状 。 3、 联合化疗：若病情进展或发生并发症 ， 可给予或方案化疗 。 二 、 中 、 高度恶性组 （ 相当于侵袭性淋巴瘤 ） 以化疗为主，既使分期为 期也应联合化疗，必要时补充局部照射。 方案是中、高度恶性組的标准方案。 每月一疗程次、。 骨髓移植： 对岁以下重要脏器功能正常者 ， 如属中 、 高度恶性或缓解期短 、 难治易复发的淋巴瘤患者 ， 可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗 。 结合异基因或自身骨髓移植 ， 以期取得较长期缓解和无病存活期 。 其比常规化疗的长期生存率增加 以上 。 手术治疗： 仅限于活体组织检查 。 干扰素： 有生长调节及抗增殖效应 ， 对蕈样肉芽肿和滤泡小裂细胞型有部分缓解作用 。 单克隆抗体 : 凡 CD20阳性的 B细胞淋巴瘤 ， 均可用CD20单抗治疗 。
