1、1广西壮族自治区民族医院手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表 时间： 年 月术 前 评 估 风 险 告 知 约束带正确使用 平车正确使用管 道 标 识 、固定 正确 管道通畅日期科别姓名年龄 手 术 名 称手 术体位麻 醉方式是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否巡 回 护 士 检 查 者2广西壮族自治区民族医院手术压疮防护措施落实情况督查记录表 时间： 年 月术 前 评 估 风 险 告 知 受压部位保 护 床单元 平整 环境温度、 湿度适宜日期科别姓名年龄 手 术 名 称手 术体位麻 醉方式 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡 回 护 士 检 查 者3广西壮族自治区民
2、族医院手术查对、清点制度落实情况督查记录表 -时间： 年 月 患 者 身 份 正 确 手 术 部 位 正 确 手 术 方 式 正 确 用物符合要求 用物清点规范 标本核对正确日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否洗 手 护 士 /巡回护士 检 查 者4广西壮族自治区民族医院手术输血查对制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 取血时查对正 确 输血前双人查 对 输血时双人查 对 输血后 双人查对 查对项目齐全日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者5广西壮族自治区民族医院手术室口头医嘱执行制度落实情况
3、督查记录表 时间： 年 月 手术 /抢救才执 行 护士复述一遍 执 行 前 双 人 查 对 执 行 后 双 人 查 对 查对项目齐全日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者6广西壮族自治区民族医院手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 查 看 通 知 单 查 看 手 腕 带 提问患者或家 属 查对项目齐全日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者7广西壮族自治区民族医院手术安全核查制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 入 室 时 查 对 正 确 麻 醉 前 双 人 查 对 手术
4、开始时双人查 对 离室前 双人查对 查对项目齐全日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者8广西壮族自治区民族医院手术标本管理制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 留取标本正确 存 放 时 双 人 查 对 送 出 时 双 人 查 对 交接双人查对后签名 查对项目齐 全日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 洗手护士 检 查 者9广西壮族自治区民族医院手术体位安全制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 安 置 前 评 估 正 确 安 置 时 核 对 正 确 护 理 用 具 正 确 患者舒适 无并发症发生日期科
5、别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者10广西壮族自治区民族医院手术室交接班制度落实情况督查记录表 时间：2016 年 7 月 坚 守 岗 位 提 前 15 分 接 班 了解手术 及病人情 况 阅读交班护理记录 物品交接项目齐全日期时 间 交班者 接班者是 否 是 否 是 否 是 否 是 否检 查 者11广西壮族自治区民族医院手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 是否回套针 帽 刀 片 安 装 正 确 缝 针 传 递 正 确 处理利器戴手套 无利器伤发生日期科别 患 者 姓 名年龄 参 加 手 术 名 称 是 否 是
6、否 是 否 是 否 是 否 手术护士 检 查 者12广西壮族自治区民族医院手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表时间： 年 月 使 用 前 物 品 核 对 正 确 无 过 期 物 品 存 放 无 菌 物 品 使 用 正 确 消毒液使用符合要求 人员及环境管 理到位日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 手术护士 检 查 者13广西壮族自治区民族医院手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表时间：2015 年 10 月 性 能 是 否 完 好 是 否 有 操 作 流 程 是 否 定 位 放 置 是否专人负责 是 否 定 期 检 查日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否手术护士检 查 者14广西壮族自治区民族医院手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表时间：2016 年 7 月 岗位职责知晓 资质审核要求知晓 资质审核流程知 晓 履 职 要 求 知 晓 工作流程知晓日期科别姓名年龄 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否洗手 /巡回护士护士检 查 者15
