重庆市工伤职工转诊转院审批表工作单位： 编号：姓 名 性 别 年 龄身份证号 联系电话 是否参保是否足额缴费工伤时间 是否认定为工伤伤残部位及程度工伤认定书编号转往医院就诊协议医疗机构意见主治医生： 科室主任： 定点医院（盖章）：年 月 日用人单位意见经办人：（单位章）年 月 日参保地工伤保险经办机构意见经办人： （单位章）年 月 日市 工 伤 保险 经 办 机构 意 见经办人：分管领导：审核机构（盖章）：年 月 日注 ：此 表 一 式 二 份 ， 申 报 单 位 、 工 伤 保 险 经 办 机 构 各 一 份 ， 由 就 诊 医 院或 用 人 单 位 报 送 。 转 往 市 外 和 市级 转 诊 医 院 就 医 的 由 区 县 经 办 机 构 报市 经 办 机 构 审 批 。
