1、健 康 体 检 表姓名 体检日期 年 月 日内容 检 查 项 目症状无不适症状 头痛 头晕 心悸 胸闷 胸痛 慢性咳嗽 咳嗽 呼吸困难 多饮 多尿 体重下降 乏力 关节肿痛 视物模糊 手脚麻木 消瘦 尿痛 便秘 腹泻 恶心呕吐 眼花 耳鸣 其他 体 温 脉 搏 次/分收缩压 mmHg呼 吸 次/分 血 压舒张压 mmHg身高 cm 体重 kg腰围 cm 体重指数 （BMI） Kg/m2视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力 听见 听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）运动功能 可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）皮肤、巩膜 正常 黄染 苍白 淋巴结 未触及 锁骨上
2、腋窝 其他 肺桶状胸：否 是 呼吸音：正常 异常 啰 音： 干啰音 湿啰音 心脏心率 次/分心律：齐 不齐 绝对不齐 杂音：无 有 腹部压痛：无 有 包块：无 有 肝大：无 有 脾大：无 有 移动性浊音：无 有 下肢水肿 无 单侧 双侧不对称 双侧对称足倍动脉搏动未触及 触及双侧对称 触及左侧弱或消失 触及右侧弱或消失肛门指诊 正常 触痛 包块 其他前列腺： 正常 异常常规检查其 他血常规 血红蛋白 g/L 白细胞 /L 血小板 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血 阴性 阳性 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L,血清谷草转氨酶 U/L, 白蛋白 g/L,总胆红素 umo
3、l/L 结合胆红素 umol/L肾功能血清肌酐 umol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 umol/L 血钠浓度 mmol/L尿酸 umol/L血脂（mmol/L）总胆固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 空腹血糖 mmol/L HBsAg 阴性 阳性眼底 正常 异常心电图 正常 异常B 超 正常 异常辅 助 检 查 胸片 正常 异常脑血管疾病 未发现 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其他肾脏疾病 未发现 糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 其他心脏疾病 未发现 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 胸充血性心里衰竭 心前区疼痛 其他血管疾病 未发现 夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其他眼部疾病 未发现 视网膜出血或渗出 视乳头水肿 白内障其他神经系统疾病 正常 有检查结果其他系统疾病 正常 有结论
