附件 3江苏省建筑施工特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓名 性别 出生年月 日籍贯省 市（县）文化程度申请工种 参加工作时间工作单位身份证号（照片）既往病史身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴四肢 脊 椎关节 泌尿生殖外科其它医师意见：签字：血压 KPa（mmHg） 心率 次/分神经及精神 呼吸系统心脏及血管 腹部器官内科其 它医师意见：签字：视力 左：右： 矫正视力 左：右：眼睛色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病医师意见：签字：听力 左： 米右： 米 耳疾耳鼻嗅觉 耳及鼻窦医师意见：签字：五官科口腔 医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明1.有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；2.起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均不低于 0.7，无听觉障碍；3.二级乙等以上医院体检合格方才生效。注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。
