海南省医师多点执业备案信息表.doc

1、海南省医师多点执业备案信息表姓 名 性 别 照片身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 执业类别 执业范围 专业技术资格名称 专业技术资格专业名称 第一执业地点医疗机构名称多点执业起止时间 年 月 日至 年 月 日医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日新增执业地点医疗机构意见负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生计生（卫生）行政部门意见（盖 章）年 月 日注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业

2、技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。海南省医师取消多点执业备案表姓 名 性 别 身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 拟取消多点执业地点 医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日拟取消多点执业地点医疗机构意见负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日拟取消多点执业地点主管卫生计生（卫生）行政部门意见（盖章） 年 月 日注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该机构主管卫生计生（卫生）行政部门、第一执业地点医疗机构留存。海南省医师团队多点执业信息报备表医疗机构名称： （盖章） 时间： 年 月 日医师姓名 身份证号码 医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别 执业范围 医师专业技术资格名称医师专业技术资格专业名称备注：本表一式两份，分别由备案执业地点及该地点主管卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书的相应信息。医师专业技术资格名称、医师专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。