1、“渐进达标”的治疗策略,卫生部北京医院 曾昭耆,案例1,一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压220/110毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了5-6种降压药，血压降至120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路 减药，血压回升至140/90毫米汞柱，症状消失出院 为什么这样？,一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变 医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态,原则上,应该是：早发现，早诊断，早治疗 对一些急重病症 特别是：猝死、心跳骤停 需要争分夺秒 因为，脑血流循环停止3秒-头晕 循环停止
2、10-20秒- 晕厥、抽搐 循环停止30-60秒- 瞳孔散大 循环停止4-6分-脑细胞死亡 心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤,心肺复苏，争分夺秒！,A-保持气道通畅 B-人工呼吸，吹气 C-胸前捶击、按压 D-电击复律,急症，紧急处理,急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染 也需尽快处理,一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的,但是，了解病人的情况是一个重要环节,但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无
3、病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握。,医学的不确定性！,由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料 实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩,为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进战略上：积极；战术上：稳步现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和“渐进达标”的实用意义,，高血压治疗,因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常 医生可以根据病人的性别、年龄、收缩/舒张血压值、心率等数据考
4、虑选用药物种类 但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多,高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛 或已有血管壁增厚，管腔狭窄 这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围,如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适 病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药,有可能使医患关系终止！,若先给予单药较小剂量
5、，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处,特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围（如160/90）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压 因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果,值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓120/80为“标准血压”的概念对他们并不一定适用,2 心绞痛,硝酸酯类（硝
6、酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药 本类药品的重要缺点是 “快速耐药（tachyphylaxis）”对此,早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已明显减退。 正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其他药。,硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不
7、用药。 欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（5-单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。,3 早搏,早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。 如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。,治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。 基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡）。 药物：对心率偏快者，可用阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳
8、者，可用镇静解焦虑药。 通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。,若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。 对一般室性早搏，不宜用利多卡因。 注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。 防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。,4, 心力衰竭,案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊 查体：不能平卧，血压110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野细湿罗音。 诊断：心房纤颤。 西地兰0.4毫克小壶滴入，3次后，转为窦律 带药：地高辛0.25毫克，2次/日 5天后，因心慌憋气，再来急诊 心电图：窦缓，频发室早是何原因？,此病例，用西
9、地兰虽然有效，问题在于后续治疗 老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用西地兰基础上，剂量难估计 地高辛0.125-0.25毫克/每日，观察 原无慢性心衰者，复律后可用阻滞剂钾镁制剂，观察 ,5，糖尿病治疗,案例3：男性68岁，体重指数25，糖尿病史8年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖11.4 mmol/L，餐后2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素36单位，第5天空腹血糖5.0 mmol/L，餐后2h 11.2 mmol/L。但患者出现浮肿，尿量仅600毫升/日，尿素氮、肌酐显著升高将胰岛素减为24单位后，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2h 13.8 mmol/
10、L，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平 什么机理？,对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的 但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适,例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现 其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿,快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因据此，采用减少胰岛素
11、剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出“分段治疗”或“渐进达标”的治疗建议，以避免上述不良反应,6，消化道出血,案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药6氨基己酸6克加入5%葡萄糖盐水100毫升静滴，氨甲苯酸0.3克以生理盐水10毫升静脉内缓慢推注 病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确，但却导致了不良后果，且其后果比较严重,消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的 但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制 一方面是病人临床表现取决于
12、出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系 而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况,分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成 事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果,7，甲状腺功能减低的纠正,案例5：54岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除 活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实T3、T4降低，TSH明显升高，诊断甲状腺功能减退 给予甲状腺片
13、10毫克/日。2月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视 某日，突发持续胸闷憋气、出汗心电图证实为急性前壁心肌梗死,对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂 医生和患者都希望尽快恢复正常 但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象,甚至因而诱发心肌梗死 这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大 致心脏作功量/耗氧量 这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿,如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，
14、心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化 小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生,8，肿瘤化疗,案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证明为右上肺癌 手术切除后开始进行化疗。一月后CT复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗 但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量 经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡,化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要
15、，一般要求按体重/体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤,从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取的策略 老年人肿瘤有特点 勉强增加剂量的结果适得其反对肿瘤 是“赶尽杀绝”还是“带瘤生存”？,因此应知,总剂量都是一个范围 分次给予也是为了观察 -疗效、毒副反应 接近总剂量时要谨慎 权衡利弊-渐进达标,9，酸硷平衡及水电解质平衡失调,案例7：男性31岁，糖尿病8年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院 神志清楚，血压110/70，心率
16、140/分，呼吸30/分，快而深，体温36度，左肺粗罗音 血红蛋白138g/L,白细胞14680/mm3,中性80% 血生化：Na 140mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L, Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89 尿糖，血清酮体1：16（） 诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）,处理原则,补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖 胰岛素：5（1-12）单位/小时 电解质：先用NaHCO3, pH至7.10后可加KCl 纠正酸中毒：先将pH纠正至7.10-7.20，不宜立即将p
17、H纠正至正常,酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态 为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算值的1/2或1/3剂量给予 医生应该理解“分段给药”的用意,原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同 即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药 反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化 其中体现的也是“渐进达标”的原则,值得记取的教训,一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者 积极治疗 病人持续昏迷，最后死亡 尸体解剖时取心腔血查糖，20毫克%！ 胰岛
18、素使用过量 血糖过高血糖过低！,10，免疫功能失常的调节,免疫系统主要具备防御、监视和自稳三方面的功能，是清除异己、保护自身的重要机构 因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要 免疫功能过强（失常）导致自身免疫疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感染、肿瘤和艾滋病）,从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，应该兼备“打击敌人”和“保护人民”的双重功能 必须首先能严格地分清“敌我”，才能做到“稳、准、狠” 据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的最佳状态是平衡和稳定 因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，试探性给药，使之“渐进达标”，具有重要意义,“过犹不及”,对红斑狼疮或肾病综合征使用激素 过量可致感
19、染、引发肿瘤 为增强免疫给予免疫球蛋白 可能削弱身体本身免疫系统的应答能力,11，大量心包积液、胸、腹水,对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液过快、过急、过多，也可引起某些不良反应，表明：为了防止处理过头，“渐进达标”也较稳妥 穿刺抽液时 速度不宜过快 不必求一次抽尽 以免对血压及循环发生重大影响 以免刺伤临近器官,案例8,报载：一位88岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾内科就诊。检查有重度贫血（血红蛋白3克），导尿管滴出血尿 外院B超检查见膀胱内拳头大包块 诊断：肿瘤，建议手术,其后，医生了解到3日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警惕到有其他异常 双合诊检查，有血块从尿道排出 复
20、查B超，包块消失 诊断：膀胱内血肿 原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降低引起毛细管渗血，形成血肿,类似的情况,为防止抗心律失常药致心律失常的问题，降糖药致低血糖的问题等，适当注意“渐进达标”也可有助于避免治疗上的失误 对存在多种疾病，特别是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病的治疗措施对其他病有无不良影响,案例9,女性82岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症 因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血管病，嘱：肠溶阿司匹林0.1 每日 出现胃痛、返酸、皮下淤斑 既往有溃疡病史 改为肠溶阿司匹林0.05 每日 不良反应消失,案例10,男性86岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予左
21、旋多巴治疗 病人服后有剧烈腹痛，来门诊 既往有大肠扭转，手术后粘连 检查：病人步态及发音基本正常 停药 帕金森综合征的用药时机？,“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九” 内经.素问主要的是指首次用药时宜适当留有余地。这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度现代医生仍须谨慎！,某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：“真理越过一步就成了谬误” 各种治疗措施都可能是“双刃剑”既可能产生疗效，也可能造成危害 一个年轻医生问：痛风急性发作时秋水仙的用法 回答：得先告诉你，怎么停 ,当心“骑虎难下”！,特别是在应用某
22、些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理 在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下，“渐进达标”不失为避免误诊误治的策略之一,除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良生活方式时，“渐进达标”也是值得重视的治疗策略 因为，对病人来说，从原本没有接受治疗到接受治疗；从不正规的治疗到全方位的规范化管理，也有一个逐渐理解和适应的过程 改变生活方式十分重要， 但也是最困难的,如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对病人饮食、工作、运动等方面提出过多过高的要求；病人则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受，以致双方的信心都受影响 这是当前慢病管理中经常碰到的一个难点,在这种情况下，如果医生认识“渐进达标”的意义，起初只向病人提出标准较低的、最基本的期望 等待他们真正做到后，再逐渐“加码”以期最后达到理想目标 这无疑也是一种为提高病人遵医程度较为可取和有效的方式,对基层医生的意义,随着国内形势发展，社区医疗保健工作将更加受到重视 工作在基层的全科医生可能接触和处理一些复杂疾病 社区不可能具备足够的检测条件 主要依靠医生观察、分析、思考 在治疗处理上探索前进 “渐进达标”是明智的治疗策略,谢 谢！,
