1、,第八章 辨厥阴病 脉证并治,英洪友,一、对厥阴病的认识千古疑案： 对厥阴病性质的看法，历来众说纷纭：1.厥阴病本质是寒热错杂，厥阴病的“厥”有寒有热。2.厥阴病只有热厥，寒厥则属少阴病。3.厥阴病的厥是寒厥，为正证。4.厥阴经是肝和心包经，厥阴病是肝经和心包经的病变，厥阴病为第五阶段，少阴病老才是最后阶段。5.厥阴病是厥热胜复，阴尽阳生(与热厥观点相似)。,概 说,概 说,据仲景原文和相关资料，我们认为：厥阴病的性质是寒热错杂，厥热胜复。厥阴是三阴之尽，是阴尽阳生之藏，病情演变多趋于极端，不是寒极就是热极，而阴极则生阳，阳极则生阴，因此其症状特点就是寒热互见。因此体现了疾病从太阳阳明少阳太阴
2、少阴厥阴，病情由轻重，又阴尽阳生，转危为安的过程，当属第六阶段。,概 说,二、厥阴病篇的内容：1.寒热夹杂病证2.厥热胜复病证3.辨厥4.辨下利5.辨呕6.辨哕,第一节 厥阴病概论(326330),【原文一】(326)厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。提要：厥阴病提纲。注解：此处消渴，是木火燔灼，津液被耗所致渴欲饮水的一种症状，并非杂病中的消渴病。主症：口渴，气上冲逆，胃脘部疼痛并有灼热感，嘈杂似饥，必伴有不欲食，强食则吐(如果病人肠中素有蛔虫，则可吐蛔)等证。病机：肝木横逆，犯胃乘脾所致的上热下寒。,第一节 厥阴病概论(326330),【原文二】(327
3、)厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。 (328)厥阴病欲解时，从丑至卯上。(329)厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。 提要：此三条论述厥阴病阳气来复反应。327条厥阴中风，脉微浮，为阳气来复，正胜邪却，病情向愈。328条欲解时，从丑至卯上是自然与人体阳气渐旺之时。329条厥阴病口渴是厥阴寒邪已退，阳气初复，胃津一时不能上承所致的微渴欲饮之象，此时少少与饮之，滋助阴津，则其病可愈。,第一节 厥阴病概论(326330),【原文三】(330)诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。 提要：此条论述厥阴病虚寒之厥不可攻下。本条诸四逆厥者，是指虚寒性质的厥逆而言，不是包括一切厥证。虚寒性质的厥逆，治当扶阳救逆
4、，若误用下法，则阳气更衰、阴寒更甚，故曰“不可下之。”,第二节 辨厥(334357),一、厥的概念(337)【原文】(337)凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 提要：厥的病机与临床表现。主症：手足冷。病机：阴阳失调，气机逆乱。注:伤寒论言厥，均指手足冷，而内经所述之厥范围较广，包括昏厥在内。阴阳气是泛指全身气机而言。阴阳气不相顺接，实际就是指阴阳失调，气机逆乱。人体阴阳之气在正常情况下是相互协调，相互维系的，一旦偏胜偏衰，甚至不相顺接。如寒邪内盛、阳气衰微，不能通达四末，则为寒厥；热邪深伏，阳气被逼，亦不能通达四末，则成热厥；更有蛔虫内扰，寒热错杂，阻碍阳气运行而厥者，称
5、为蛔厥等等，皆不越阴阳失调、气机逆乱之病机。,第二节 辨厥(334357),二、厥热胜复(331336，339，341，342) 【原文】(331)伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。(332)伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中一云消中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。 (333)伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复
6、除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。,第二节 辨厥(334357),二、厥热胜复(331336，339，341，342) 【原文】(334)伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。(335)伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。(336)伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。(339)伤寒热少微厥，指一作稍头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈。若厥而
7、呕，胸胁烦满者，其后必便血。(341)伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。(342)伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。,第二节 辨厥(334357),二、厥热胜复(331336，339，341，342) 提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后1.阳气来复则发热，或四肢转温；阳气衰退，阴寒转盛，则四肢厥冷，如此交替或反复出现，称为厥热胜复。通过厥与热持续时间的长短，与发作程度的轻重对比，推断阳衰与阳复的情况。阳复有适中、太过、不及之分，相应地就能判断疾病的预后与转归。一般说来，厥热相等或热多于厥，为阳复欲愈
8、之佳兆；厥多于热，为阴寒胜，阳气退，病多危重；厥回而热不止，为阳复太过，病情性质发生转化，即由虚寒转为热证。若热邪上蒸，则发生咽痛喉痹；若热注大肠，则便脓血。热而复厥，乃阳复不及，仍属阴寒。但厥无热，为阳气不复，病情危重。,第二节 辨厥(334357),二、厥热胜复(331336，339，341，342) 提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后2. 335条指出热厥的形成，主要是热邪深伏，阳气内郁，以致阴阳之气不相顺接，而出现手足厥冷，其四肢虽厥而身体却发热，即“厥者必发热”之意。“前热者后必厥”说明热厥的证候特点是发热在前，手足厥冷在后，厥由热邪深伏所引起，故“厥深者热亦深，厥微者热亦微”
9、，热邪伏郁愈重，则四肢厥冷愈甚，往往手冷过肘，脚冷过膝；热邪伏郁较轻，则四肢厥冷亦轻，有时仅见指头寒。但本条叙证简略，对于热厥的诊断，尚须根据肢厥与胸腹灼热、口燥、苔黄、脉搏有力等症并见，方可无误。,第二节 辨厥(334357),二、厥热胜复(331336，339，341，342) 提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后3.关于厥的治疗原则：335条之“厥应下之”是指热厥的治疗原则，所谓“下之”是广义的泻火之意。应包括清泄、清解等法在内，而不是专指攻下方法。热厥因于阳明燥实内结的，自宜治以攻下；若腑实未成，而是无形热邪内郁，则当用清泄，如350条白虎汤治疗热厥之例。而330条“诸四逆厥者，不
10、可下之”是指虚寒性质的厥逆而言。两者各有所指，不可混淆。,第二节 辨厥(334357),二、厥热胜复(331336，339，341，342) 提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后4.关于厥热胜复与病情的进退及预后：厥热相等（332）适中 厥少热多，未生变证（341） 正胜邪却，病将愈先厥后热，不再复厥(331,334,336) 病向愈阳 厥少热多，产生变证（341） 复 太过 产生变证先厥后热，不再复厥见变证(332,334,341) 厥多热少(331,342) 不及或不复 先热后厥，厥而不复(332,345) 阳衰阴胜，正不敌邪，病危重除中(332,333),第二节 辨厥(334357)
11、,三、厥的危重证(343346，348) 【原文】(343)伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。(344)伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。(345)伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。(346)伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。(348)发热而厥，七日下利者，为难治。,第二节 辨厥(334357),三、厥的危重证(343346，348) 提要：厥的危重证的表现及病机。病机主要表现有三个方面：1.阳气衰竭,阴邪内盛,正不胜邪:343,344,345；2.大汗亡阳,下利至甚,亡阳阴竭:346；3.热厥而见内闭外脱:348。总之，反映出有阳则生，无阳
12、则死。 注：另347条为大出血，气随血脱之厥，亦属危重证候。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (一)蛔厥(338) 【原文】(338)伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须久复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两，炮，去皮 蜀椒四两，出汗 桂枝六两，去皮 人参六两 黄柏六两上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成
13、泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (一)蛔厥(338)乌梅丸证证治 提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。 1.蛔厥证与脏厥证比较:脏厥 蛔厥 主症：厥重，肤冷，躁无暂安时 厥轻，常有吐蛔史，时静时烦不欲食，不吐蛔，脉微或细弱 静时欲食，食后可诱发，发作时脉弦紧 病机：阳衰阴盛，气机受阻 上热下寒，蛔虫内扰，气机受阻 治法： 回阳救逆 温阳泄热，安蛔止痛 方药： 四逆汤类方 乌梅丸,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340
14、,347,349357) (一)蛔厥(338)乌梅丸证证治 提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。 2.蛔厥证辨治(1): 主症：手足厥冷，常吐蛔，时静时烦，得食而呕又烦。(本证有阵发性剧烈腹痛、时静时烦是发则腹痛、心烦、呕吐，甚或吐蛔、四肢厥冷，止则诸证暂缓，移时复发。) 病机：上热下寒(肝胃有热，脾肾虚寒)，蛔虫内扰，气机受阻。 治法：温阳泄热(温阳益气养血,泄热散寒)，安蛔止痛。 方药：乌梅丸(本方不仅治蛔厥，尚可和胃舒肝，温阳泄热，因此又可治寒热错杂的久利),第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (一)蛔厥(338)乌梅丸证证治 提要：辨蛔厥与脏
15、厥及蛔厥证辨治。 2.蛔厥证辨治(2): 乌梅丸方解：酸 乌梅、醋酸“蛔得酸则静”酸以制蛔祛蛔 苦寒黄连黄柏苦“蛔得苦则下”苦以下蛔泄热清上 安蛔止痛 椒姜辛桂辛“蛔得辛则伏”辛以驱蛔散寒 祛邪 辛温 附子辛热温阳散寒，安蛔止痛 温下当归辛温辛而降气止痛，兼可养血散寒 扶正 甘温人参甘温益气补中，生津养血 本方特点:(1)酸苦辛并用以安蛔针对蛔虫内扰；(2)寒温并用以泄热散寒针对寒热错杂；(3)邪正兼顾针对虚实夹杂；(4)上下同治以清上温下针对上热下寒。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (二)寒凝下焦之厥(340) 【原文】(340)病者手足
16、厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。提要：寒凝下焦之厥的辨证。主症：手足厥冷，小腹满，按之痛。此外，还可见喜温怕寒，小便清长，苔白脉迟等。 病机：厥阴阳气衰微，阴寒内盛，寒邪结于小腹。 治法：温阳散寒 方药：外可灸关元，内可服四逆汤一类方剂,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (三)亡血之厥(347) 【原文】(347)伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。提要：亡血之厥的辨治。主症：手足厥冷，腹软，脉虚。此外，或可见肠燥便秘之象。 病机：出血之后阴阳之气不相顺接 治法：回阳救逆，益气固脱方药：独参汤或
17、四逆加人参汤,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (四)阳郁之厥(349) 【原文】(349)伤寒脉促一作纵，手足厥逆，可灸之。提要：阳郁之厥的辨证。主症：四肢厥冷、脉促。病机：阳气一时被邪所郁，不能达于四末。 治法：通行经络，宣畅气机。方药：本证宜用灸法，可考虑用四逆散。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (五)热厥(350) 【原文】(350)伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。提要：热厥的辨证。主症：四肢厥逆、脉滑，还当有胸腹灼热、烦渴、口干、舌苔黄燥、小便黄等里热证。病机：热邪郁遏于里，阳
18、气不能外达于四肢。治法：辛寒清热。方药：详见阳明篇219条注：本条热厥用白虎汤大清气分之热，说明热邪内郁，但并无实邪结聚。若热厥而有实热结聚，出现腹满硬痛、不大便等症，则当守335条“厥应下之”的治则。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (六)血虚寒厥(35l，352) 【原文】(351)手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘(一法，十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。(352)若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归三两 芍药
19、三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (六)血虚寒厥(35l，352) 提要：血虚寒厥的辨证。1.当归四逆汤证主症：四肢厥冷、脉细欲绝。若寒凝经络，可有肢节疼痛等；若寒凝于胞宫，可见月经不调、痛经、经来量少色暗等。总之，见证可以种种不一，难以尽述。 病机：血虚寒凝，气血运行不畅。治法：养血通脉，温经散寒。方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-
20、通行血脉。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (六)血虚寒厥(35l，352) 提要：血虚寒厥的辨证。2.当归四逆加吴茱萸生姜汤证主症：四肢厥冷、脉细欲绝、腹痛、呕吐等。 病机：血虚寒凝于胃，气血运行不畅。治法：养血通脉，温中散寒。方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-通行血脉；萸姜温中降逆；清酒同煎活血散寒。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (七)寒厥(353，354) 【原文】(353)大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。甘草
21、二两，炙 干姜一两半 附子一枚,生用、去皮,破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。(354)大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (七)寒厥(353，354) 提要：液脱亡阳寒厥证治主症：手足厥冷、腹内拘急、大下利、大汗出、四肢疼、恶寒。或见先发热，后出现恶寒与厥利；甚则出现恶寒蜷卧,脉则多见沉微之象。病机：阳随液脱，阳衰阴盛，气机受阻。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：四逆汤，更宜用通脉四逆汤加人参。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,
22、347,349357) 寒厥、热厥的证治鉴别表,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (八)痰厥(355) 【原文】(355)病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。瓜蒂 赤小豆上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (八)痰厥(355) 提要：痰厥的辨治瓜蒂散证之二主症：手足厥冷，脉乍紧，心
23、下满而烦，饥不能食病机：痰实壅阻胸膈，胸阳不达四肢。 治法：涌吐痰实方药：瓜蒂散,第二节 辨厥(334357),瓜蒂散证小结(166,355)主症：胸中痞硬或心下满而烦，气上冲喉咽不得息,手足厥冷,饥不能食,脉乍紧。病机：痰气或痰食交阻于胸中，气机郁滞，不达四肢，且有上逆之势。 治法：涌吐痰食方药：瓜蒂散(略),第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (九)水厥(356) 【原文】(356)伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓
24、，分温三服。提要：水厥辨治茯苓甘草汤证之二主症：手足厥冷、心下悸、口不渴(见73条)等 (一般情况下这三个症状应同时存在)。病机：胃阳素虚水停胃脘、阻滞气机、胃阳不得宣达。治法：温胃化饮。方药：重用生姜温胃散水；茯苓、桂枝通阳行水；甘草和中。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (十)痰热厥(357) 【原文】(357)伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝
25、六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎,绵裹 白术六铢 干姜六铢上十四味，以水一斗，先煎麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。,第二节 辨厥(334357),四、厥证辨治(338,340,347,349357) (十)痰热厥(357) 提要：痰热厥证治主症：手足厥逆,喉咽不利,唾脓血,泄利不止,寸脉沉而迟,尺部脉不至。(本证多伴有咽喉红肿、疼痛，或吞咽困难，或纳差，腹胀，大便稀溏。)病机：痰热壅肺兼脾气虚寒。 治法：宣肺化痰、清热养阴、兼温脾阳。(其中宣肺化痰清热是治疗的重点) 方药：麻黄宣肺祛痰；升麻清热解毒；黄芩、知母清泻肺热；当归活
26、血排脓；玉竹润肺,六者共奏清肺化痰之功。佐天冬、石膏、芍药、甘草等以清肺滋阴；佐白术、干姜、茯苓、桂枝等以温阳理脾。药味虽多,并不杂乱,而是有重点有辅佐,井然有序。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (一)欲作自利(358) 【原文】 (358)伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。提要：欲作自利的先兆自利的先兆为腹痛，转气下趋少腹。无论热利寒利，均可见此症状。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (二)干姜黄芩黄连人参汤证(359) 【原文】(359)伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食
27、入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。干姜 黄芩 黄连 人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (二)干姜黄芩黄连人参汤证(359) 提要：胃热脾寒相格拒致呕吐下利的证治 主症：呕吐,甚则食入口即吐,大便溏泄。本证多伴有口苦、心烦，脘腹痞胀，纳少体倦。 病机：胃热脾寒,寒热格拒,升降失常。 治法：清胃温脾,调整气机(寒温并用,补泻兼施,辛开苦降,调整气机)。方药：重用芩连以清胃热,配干姜以温脾寒,佐以人参补中益气，以助脾气运转之力，同时又能防苦寒之品伤胃。本方配伍，属辛开苦降法。 思考：哪些汤方具有寒温并
28、用,补泻兼施,辛开苦降特点？,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (三)通脉四逆汤证(370) 【原文】(370)下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。甘草二两，炙 附子大者一枚、生，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。提要：真寒假热之下利证治主症：下利清谷、汗出、手足厥冷，可能还有身反不恶寒或微热、面红、心烦、脉微欲绝等(参见3l7条)病机：阳气虚衰、阴寒内盛，格阳于外。治法：破阴回阳，通达内外。方药：重用生附子、干姜，其作用强于四逆汤，故又称重剂。,第三节 辨下利(358375)
29、,通脉四逆汤证小结(317，370)主症：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒、其人面色赤，或伴有腹痛、干呕、咽痛，汗出，或利止脉不出。病机：阳衰阴盛，格阳于外。治法：破阴回阳，通达内外。方药：重用生附子、干姜，其作用强于四逆汤，故又称重剂。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (四)白头翁汤证(371，373) 【原文】(371)热利下重者，白头翁汤主之。白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。(373)下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨
30、治(358,359,370375) (四)白头翁汤证(371，373) 提要：厥阴热利证治主症：下利便脓血，赤多白少，里急后重，腹痛、发热，口渴，舌红。本证多伴有肛门灼热，小便短赤。病机：肝经湿热,热毒壅滞肠道,阻滞气机。治法：清热燥湿，凉肝解毒。方药：白头翁、秦皮清热凉肝解毒，为治厥阴热利之主药。白头翁，用量宜大。黄连、黄柏清热燥湿。 思考：热利三证(葛根芩连汤证、黄芩汤证、白头翁汤证)的鉴别,第三节 辨下利(358375),白头翁汤证与桃花汤证鉴别表,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (五)严重虚寒下利兼表证(372) 【原文】(372)下利腹胀
31、满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。桂枝汤方桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙生姜三两，切 大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (五)严重虚寒下利兼表证(372) 提要：严重虚寒下利兼表证的治则治法 主症：下利清谷、腹胀满、身疼痛、恶寒、发热。多伴有脉沉微等症。 病机：脾肾阳虚，寒湿阻滞，水谷不别兼表不解。 治法：先回阳救逆以救里，待里证已安而尚有表证，再解肌祛风以治表。方药：温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。,第三节 辨下利(35837
32、5),表里同病的治则治法 表里相兼，治法有三：一是先表后里：在表证明显而里虚不甚；不急的情况下，当先解表，否则表邪内陷出现变证，其代表方为桂枝汤；二是先里后表：在里证急、里证重的情况下，当先治里，如需温里，其代表方为四逆汤；三是表里同治：一般情况下，以表里兼治最为常用。临证又有偏重于表，如葛根汤治太阳阳明下利；或偏重于里，如桂枝人参汤治太阴兼表下利之分。,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (六)小承气汤证(374) 【原文】(374)下利讝语者，有燥屎也，宜小承气汤。大黄四两，酒洗 枳实三枚，炙 厚朴二两，去皮，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓
33、，分二服。初一服讝语止，若更衣者，停后服，不尔尽服之。 提要：热结旁流证治主症：腹满痛、潮热、讝语、下利。本证下利便出粪水，量少色黄褐，臭秽异常。本证可能伴有手足厥冷等症，所以列入厥阴病篇。病机：阳明燥实内阻，迫津液从旁下趋。治法：泻热通滞，通因通用。方药：小承气汤,第三节 辨下利(358375),一、下利辨治(358,359,370375) (七)下利后余热证(375) 【原文】(375)下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。肥栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。 提要：热利后余热留扰胸膈证治主症：
34、心烦，按之心下柔软。病机：热利后余热留扰胸膈。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤。,第三节 辨下利(358375),二、下利辨脉(360369) 【原文】(360)下利，有微热而渴、脉弱者，今自愈。(361)下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。一云，设脉浮复紧。(362)下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。(363)下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。(364)下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。(365)下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。(366)下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必都
35、冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。(367)下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。(368)下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。(369)伤寒下利，日十余行，脉反实者死。,第三节 辨下利(358375),二、下利辨脉(360369) 提要：通过辨脉来判断下利的预后微热而渴，脉弱。(360) 脉数，微热汗出。(361) 厥阴虚寒下利 脉微弱数，发热。(365) 阳气来复之兆自愈脉数而渴。(367) 脉绝、手足厥冷、晬时脉还、手足温。(368) 手足厥冷、无脉、灸之不温，脉不还，反微喘者肾气绝于下，肺气脱于上。(362)厥阴虚 (若太溪脉弱
36、于冲阳脉者，尚有一线生机) 危寒下利 脉大邪盛病进(365) 候脉绝、手足厥冷、晬时脉不还阳亡不复(368)脉反实正虚邪盛(369),第三节 辨下利(358375),二、下利辨脉(360369) 提要：通过辨脉来判断下利的预后脉紧阳复不及而阴寒又盛下利未解(361)寸脉反浮数、尺中自涩阳复太过便脓血(363) 厥阴虚寒下利 脉沉弦里气壅滞里急后重(365)脉沉迟、面少赤、身有微热、下利清谷虚阳郁遏郁冒(较轻)(366)脉数不解、口渴不除阳复太过便脓血(367)厥阴虚寒下利辨脉的基本精神是阳气是否来复，来复是否适中，脉证是否相符。,第四节 辨呕与哕(376381),一、呕吐辨治(376379)
37、【原文一】(376)呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。 提要：痈脓蓄积致呕辨治体内痈脓蓄积而致呕吐，呕吐是排除脓液的途径之一，故应治痈脓，不可止呕。待脓腐尽，其呕亦除。否则，止呕就是关门留寇，不仅无效，反而使病情加重。,第四节 辨呕与哕(376381),一、呕吐辨治(376379) 【原文二】(377)呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 提要：阳衰阴盛之虚寒呕吐辨治主症：呕吐,四肢厥逆,小便通利清长,身有微热,脉弱。 病机：少阴阳衰阴盛。 治法：温经回阳。 方药：四逆汤,第四节 辨呕与哕(376381),一、呕吐辨治(376379) 【原文三】(378)干呕吐涎沫，头痛者，
38、吴茱萸汤主之。吴茱萸一升，汤洗七遍 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜六两，切上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 提要：肝寒犯胃之虚寒呕吐辨治主症：干呕或吐涎沫、头痛(以巅顶痛为主)。本证或可见呕吐、下利、烦躁、脉沉弦。 病机：肝寒犯胃，浊阴上逆。治法：暖肝温胃，降逆止呕。方药：吴茱萸汤,第四节 辨呕与哕(376381),吴茱萸汤证小结(243,309,379) 主症：呕吐，下利，吐涎沫，头痛，或伴有胃脘疼痛，喜温喜按，烦躁，肢冷等症。 病机：肝寒犯胃，浊阴上逆。治法：暖肝温胃，降逆止呕。方药：吴茱萸汤吴苵萸-温胃暖肝，降逆止呕生姜-量大散寒止呕人参、大枣-建中补虚,第四节 辨呕
39、与哕(376381),一、呕吐辨治(376379) 【原文四】(379)呕而发热者，小柴胡汤主之。柴胡八两 黄芩三两 人参三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日三服。 提要：胆热犯胃呕吐证治 主症：呕吐、发热。本证多弦脉。 病机：厥阴阳气来复，转出少阳，胆热犯胃。 治法：和解少阳 方药：小柴胡汤,第四节 辨呕与哕(376381),二、哕的辨治(380，381) 【原文一】(380)伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。 提要：胃气虚寒之哕的辨治 主症
40、：哕、无汗、郁热。 病机：胃气虚寒不能化水，气机上逆。 治法：温中降逆方药：苓桂术甘汤类方,第四节 辨呕与哕(376381),二、哕的辨治(380，381) 【原文二】(381)伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 提要：实邪致哕的证治主症：1.哕、腹满、小便不利水气内停之哕 2.哕、腹满、大便不通肠腑燥实之哕病机：1.水气内停，气机不利。 2.肠腑燥实，气机不利。治法：1.利小便 2.通大便方药：1.五苓散类方 2.承气汤类方,第四节 辨呕与哕(376381),哕证虚实之辨 虚哕，其声低微，良久而作，多伴有肢冷、脉弱等虚衰证候，如199条、226条、232条、 380条等皆属虚哕。 实哕，其声响亮高亢，连绵不断，多伴有腹满、二便不利、发热、脉滑数有力等实热证候，如111条、231条、 381条等皆属实哕。,
