1、第三章 循环系统疾病病人的护理,第一节 常见症状的护理本节考点： 常见症状的护理 心源性呼吸困难护理 心前区疼痛护理 心悸护理 心源性水肿护理 心源性晕厥护理,一、心源性呼吸困难 由于各种心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常，称之为心源性呼吸困难。 （一）原因 原因：左心功能不全造成的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，而形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能的异常，,致使肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉
2、呼吸费力。 心源性呼吸困难按严重程度。 分为：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘、急性肺水肿。 （二）临床表现 1.劳力性呼吸困难：最早出现，也是最轻的呼吸困难，在体力活动时发生或加重，休息即缓解。引起呼吸困难的体力活动，如快步行走、爬楼梯、一般速度步,行，甚至吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。 2.阵发性夜间呼吸困难：常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。部分病人可伴有咳嗽、咳泡沫样痰。亦可有病人呼吸深快，可闻哮鸣音，称为“心源性哮喘”。重症者可咳粉红色泡沫痰，发展成急性肺水肿。 3.端坐呼吸：是心功能不
3、全后期表现，病人不能平卧，被迫采取坐位或半卧位。因坐位时膈肌下降，回心血量减少，可使病人呼吸困难减轻。,（三）护理措施 1.观察病情：观察呼吸困难的程度、持续时间、伴随症状如发绀、咳嗽、心悸、对治疗的反应，以及血压、心率、心律和尿量的变化。 2.调整体位 1）协助病人调整舒适的体位， 2）尤其对已有心力衰竭病人，夜间睡眠应保持半卧位，以减少回心血量，减轻呼吸困难症状。 3）发生急性肺水肿时，病人应坐位，双腿下垂，注意保持患者体位舒适和安全，可抬高床头，并用枕、软垫等支托臂、,肩、骶、膝部，以防受压或摔倒，床上放小桌，便于病人支撑。3.休息：根据心功能情况，给予必要的生活护理，减轻体力活动，适当
4、休息，以减轻心脏负担，使心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。 4.正确用氧 给予间断或持续吸入氧气， 根据缺氧程度调节氧流量。一般给予中等流量24Lmin、中等浓度29%37%氧气吸入。急性肺水肿病人应吸入经30%50%酒精湿化的氧气。,5.用药观察：遵医嘱给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。同时静脉输液时严格控制滴速，2030滴分，防止急性肺水肿发生。 6.稳定情绪 及时予以安慰和疏导病人烦躁情绪，作好解释，稳定情绪，以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。 例题： 心源性呼吸困难是指（ ）,A.自觉心跳加快、心慌或伴心前区不适的主观感受 B.各种理化因素刺激支配
5、心脏神经的传入纤维 C.暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急性短暂可逆性意识丧失 D.心衰引起体循环系统静脉淤血，致组织间隙液体过多 E.各种心脏病发生左心功能不全时，由于肺淤血致呼吸费力，呼吸频率、节律异常,正确答案E心脏病患者出现心源性呼吸困难时，其护理措施下列哪项不正确（ ） A.密切观察生命体征、呼吸困难、心功能变化情况 B.嘱病人平卧位，以减轻心脏负担 C.加强生活护理，减少体力活动 D.持续低流量吸氧 E.保持情绪稳定，降低交感神经兴奋性 正确答案B,二、心前区疼痛 因各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的传入纤维，引起的心前区或胸骨后疼痛，称为心前区疼痛。 护理措施 1.疼痛
6、的观察：注意心前区疼痛的部位、性质、持续时间、有无诱发因素、伴随症状等。 2.减轻疼痛，预防复发。给病人创建良好的休息环境，协助患者满足生活需要。遵医嘱给予镇静药、止痛药、扩血管药或进行病因治疗。对不同患者作针对性健康,指导，指导患者采用行为疗法及放松技术如深呼吸、全身肌肉放松等。 3.心理护理：观察病人的情绪状态，耐心解释疼痛的发生、发展过程，消除对疼痛的恐惧感。 三、心悸护理 心悸是指病人自觉心跳或心慌，可伴有心前区不适，自述心搏强而有力或心脏停跳感及心前区震动感。 （一）原因,1）各种原因引起的心动过速、心动过缓、期前收缩、房扑、房颤等心律失常 均可引起心悸。 2）各种器质性心脏病、全身
7、性疾病如甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、低血糖反应等 3）心血管神经官能症都可引起心悸； 4）此外，健康人剧烈活动、精神高度紧张、过量吸烟、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用某些药物如阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等也可引起心悸。,（二）护理措施 1.病情观察：注意脉搏和心跳的频率及节律变化，一次观察时间不少于1分钟。同时注意有无伴随症状，并作动态观察。对心律失常引起心悸的患者，应测量心率、心律、血压，必要时做心电图和血压的监护。对严重心律失常引起心悸的患者，应卧床休息，进行心电监护。如出现呼吸困难、发热、胸痛、晕厥、抽搐等，应及时与医师联系，及时处理。 2.心理护理：耐心向病人说明心悸发病原因
8、和对病人有何影响。减轻焦虑，以免,因此导致交感神经兴奋，使心率增快、心搏增强和心律的变化，加重心悸。帮助病人进行自我情绪的调节，如通过散步、看书、交谈等方式。增加休息时间，睡前可用小剂量镇静剂以改善睡眠。指导患者不食刺激性食物和饮料，及时更换引起心悸的药物。 四、心源性水肿护理 心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致。,（一）原因 最常见的是右心衰竭或全心衰竭。 1）右心功能不全时，体循环静脉淤血，有效循环血量减少，导致肾血流量减少，继发性醛固酮分泌增多引起水钠潴留。 2）静脉淤血使静脉压升高，以致毛细血管静脉端静水压增高，组织液生成增加而回吸收
9、减少也能发生水肿。 （二）临床表现 心源性水肿的特点：早期出现在身体低垂及组织疏松的部位，卧床病人的水肿常发生在背、骶尾、会阴部及胫前、足踝,部，逐渐延及全身，重者可出现胸腔积液、腹腔积液。用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。 水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。病人常有手、脚肿，还会出现尿量减少，体重增加等症状，甚至可出现水、电解质紊乱。 （三）护理措施 1.饮食护理： 1）给予低盐、高蛋白、易消化饮食。根据病情适当限制液体摄入量。 2）向患者和家属说明限制钠盐的重要,性，应嘱咐患者尽量不食用各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品等加重水肿食物，可用糖、醋
10、等调节口味，以增进食欲。 2.维持体液平衡，纠正电解质紊乱： 1）应观察尿量和体重的变化，尤其使用利尿药后。记录24小时出入液量， 2）每日摄入液量应控制在前1天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。 3）静脉输液时注意控制输液速度，应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，一般以11.5mlmin为宜。监测血电解质变化，及时纠正紊乱。,3.皮肤护理 严重水肿局部存在血液循环障碍、营养不良、皮肤抵抗力、感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和病人内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，4050为宜，以免烫伤；保持会阴部皮肤清洁、干燥，有阴囊水肿的男病人可用托带支托阴囊；水肿液外渗局
11、部要防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。 例题 下列哪项支持心源性水肿（ ） A.水肿先从眼睑、面部开始,B.晨起时水肿重，午后渐减轻 C.常为非凹陷性水肿 D.水肿多局限于身体下垂部 E.腹水常先于皮下水肿正确答案D 五、心源性晕厥 心源性晕厥是由于心排出量突然骤减、中断或严重低血压而引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的可逆性意识丧失。 （一）原因 常见病因有：严重心律失常；主动脉,瓣狭窄；急性心肌梗死引起急性心源性脑缺血综合征；高血压脑病等。 （二）护理措施 1.详细了解病史：了解病人晕厥发作前有无恐惧、紧张、剧痛等诱因，有无头晕、眼花、恶心、呕吐、出汗等先兆表现；了解晕厥发生的时间、体位
12、、历时长短以及缓解方式；发作时是否有心率增快、血压下降、心音低钝或心音消失、抽搐、瘫痪等伴随症状。 2.避免诱因：嘱病人避免过度疲劳、情绪激动或紧张、突然改变体位等情况，一旦有头晕、黑矇等先兆时立即平卧，以免,摔伤。 3.发作时处理：将病人置于通风处；头低脚高位；解松领口及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息 4.积极治疗相关疾病：如心率显著缓慢的病人可遵医嘱给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。劝告有手术指征的病人，尽早接受手术或其他治疗。 例题 晕厥最常见的病因是 A.疼痛,B.体位性低血压 C.低血糖 D.心律失常 E.急性心排血
13、受阻 正确答案D 答案解析 晕厥是一过性、广泛的脑组织缺血、缺氧导致的暂时、可逆的意识丧失。可由多种原因导致，如心源性晕厥、脑源性晕厥等。,本节考点： （1）慢性心力衰竭 1）病因及发病机制 2）临床表现 3）心功能分级 4）治疗要点 5）护理措施 （2）急性心力衰竭 1）病因 2）临床表现,第二节 心力衰竭病人的护理,3）治疗要点 4）护理措施 心力衰竭是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的一种综合征。或是心肌收缩力尚可，心排出量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，
14、称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。,心力衰竭的临床类型: 按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多； 按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭； 按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭。 一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭亦称为充血性心力衰竭，发病率、死亡率高。发病率随年龄增长而升高。男性多于女性。,（一）病因及发病机制 1.病因 （1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死； 心肌炎和心肌病； 心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。 （2）心脏负荷过重： 1）容量负荷（前负荷）过重： 见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺
15、损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。 2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 2.发病机制:心力衰竭是一个慢性发展过程，存在血流动力学紊乱和神经体液的代谢异常。心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌增厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌注压；心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活造成的不利影响。 心力衰竭
16、失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，,（一）病因及发病机制 1.病因 （1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死； 心肌炎和心肌病； 心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。 （2）心脏负荷过重： 1）容量负荷（前负荷）过重： 见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺,功能亢进症、慢性贫血等。 2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 2.发病机制:心力衰竭是一个慢性发展过程，存在血流动力学紊乱和神经体液的代谢异常。心力衰
17、竭早期，机体通过心率加快、心肌增厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌,注压；心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活造成的不利影响。 心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制， 发生心肌损伤和坏死。持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤；神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环淤血等心力衰竭症状。,3.诱发和加重心力衰竭的因素 （1）感染：特别
18、是呼吸道感染。 （2）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动等。 （3）循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。 （4）严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。 （5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。,（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。 （二）临床表现 1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主要表现。 （1）症状 1）程度不同的呼吸困难： 劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。系因活动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。表现为体
19、力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；,夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。 其发生机制:因睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加外，夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩，横膈上抬，肺活量减少等。 表现:常发生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，严重者伴哮鸣音，称之为“心源性哮喘”； 严重心衰时，病人可出现端坐呼吸， 系因:平卧时回心血量增多横膈上抬，呼吸困难更为明显。采取的坐位愈高说明,左心衰竭的程度愈重，故可据此估计左心衰竭的严重程度。 另外“心源性哮喘”进一步发展，可出现急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。 2）咳嗽、咳痰和咯血： 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常在夜间
20、发生，坐位或立位时可减轻，痰呈白色浆液性泡沫状，偶可见痰中带血丝。 长期慢性淤血时肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此,种血管一旦破裂可引起大咯血。 3）疲倦、乏力、头晕、心慌：上述表现是由于心排血量降低，心、脑、骨骼肌等血液灌注不足及代偿性心率加快所致。 4）尿少及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 （2）体征 1）肺部湿啰音：由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，随着,病情由轻到重，啰音可从局限于肺底至全肺
21、。特点为啰音位于病人身体的低垂部位。 2）心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大， 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。 2.右心衰竭 （1）症状 1）消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。,2）劳力性呼吸困难：右心衰竭有明显的体循环淤血时可出现呼吸困难。 （2）体征 1）水肿：首先出现于身体的低垂部位，常为可压陷性及对称性，严重者可出现胸腔积液，均由体静脉压升高所致。 2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征， 肝颈静脉反流征则更具特征性。 3）肝大：肝大一般发生在皮下水肿之前，肝脏因淤
22、血而肿大，伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可发,生黄疸、大量腹水及肝功能受损。 4）心脏体征：除原有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3.全心衰竭：右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重。 （三）心功能分级 根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：,心功能级病人表现为体力活动不受限制。 心功能级病人表现为体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。 心功能级病人表现为体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏
23、器淤血体征。 心功能级病人表现为体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。 （四）治疗原则 1.治疗病因、消除诱因 控制高血压，应用药物、介入或手术,治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手术治疗等。积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；甲状腺功能亢进症注意予以纠正。 2.减轻心脏负担 （1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。 （2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。 （3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量24Lmin，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。,（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功
24、能。 常用的利尿剂有： 排钾利尿剂：阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。此类利尿剂主要为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；其他利尿剂如呋塞米、丁脲胺。 排钾利尿剂主要副作用:是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测；,保钾利尿剂：排钠和氯化物，潴留钾。常用的有：螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。 3.扩血管药物应用 通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷； 通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。 （1）扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油，每次O.3O.6mg舌下含
25、服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇（消心痛）2.510mg舌下含化，每4小时一次或5,20mg口服，每日34次。 （2）扩张小动脉制剂：如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的卡托普利、贝那普利；1受体阻滞剂的哌唑嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。 4.正性肌力药物应用：是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，适于：治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。 （1）洋地黄类药物：是临床最常用的,强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。 1）应用洋地黄类药物的适应
26、证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。 2）应用洋地黄类药物的禁忌证： 严重房室传导阻滞；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小时内不宜使用； 洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。 3）常用洋地黄制剂有：,地高辛：为口服制剂，使用维持量的给药方法即维持量法，O.25mg，1次日。此药口服后23小时血浓度达高 峰，48小时获最大效应，半衰期为1.6天，连续口服7天后血浆浓度可达稳态。适用于中度心力衰竭的维持治疗。 毛花苷丙：为静脉注射制剂，注射后10分钟起效，12小时达高峰，每次0.2O.4mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.81
27、.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房颤动者。,4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。 易导致洋地黄中毒的情况主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌损害；低血钾、严重缺氧、肾衰竭； 老年人等情况 常见毒性反应有： 胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等 神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视绿视等 心血管系统表现：是洋地黄类药物较,严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST波出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地
28、黄中毒的危险。 （2）受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量多巴胺可维持血压，用于心源性休克的治疗。,（3）磷酸二酯酶抑制剂：常用的有氨力农、米力农等，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。 5.受体阻滞剂：可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻
29、、中度心力衰竭的治疗。 （五）护理措施 1.休息与活动：根据病人心功能分级决,定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚 持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 一般心功能级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。 心功能级：可适当轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。 心功能级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。,心功能级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下 床活动。当病情好转后，鼓励病人
30、尽早作适量的活动，防止长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。 2.病情观察：注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量。监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。,3.输液的护理：控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。 4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，注意补充营养，改善病人营养状况。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。
31、5.用药护理 （1）使用利尿剂的护理： 遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏,力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。 应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。 （2）使用洋地黄的护理： 1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏60,次分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务
32、必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。 2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。 3）应严密观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。 4）洋地黄类药物毒性反应的处理： 立即停用洋地黄类药； 停用排钾利尿剂；,积极补充钾盐； 快速纠正心律失常； 对缓慢心律失常，可使用阿托品O.51mg治疗或安置临时起搏器。 （3）使用血管扩张剂的护理： 应用硝酸酯制剂应注意观察和预防副作用发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；应用ACE抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、
33、间质性肺炎等副作用的发生。 二、急性心力衰竭,急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排出量急剧下降，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰竭最常见，多表现为急性肺水肿。 （一）病因 急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等原因。 （二）临床表现 急性左心衰竭病情发展极为迅速且危重。最常见为左心衰竭， 特征性表现:为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次分；咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰；乏力、尿少、血压降,低等；病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白；被迫采取坐位，两腿下垂，双臂支撑以助呼吸。 查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心
34、尖部可闻及舒张期奔马律。 （三）治疗原则 急性心力衰竭主要表现为急性肺水肿的，在治疗过程中，我们也是针对急性肺水肿来进行。 1.体位：置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。 2.吸氧：吸入高流量（68Lmin）,氧气，加入30%50%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。 3.镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；皮下注射或静推吗啡310mg可减轻患者烦躁不安，减轻心脏负担；老年病人须酌情减量或肌内注射；伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 4.快速利尿：静脉注射呋塞米2040mg，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。 5.血管扩张剂：,（
35、1）硝普钠：缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉。因含有氰化物，需要严密监测血压。 用药时间不宜连续超过24小时。 （2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，降低左室舒张末压和肺毛细血管压。 （3）酚妥拉明：静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。 6.强心剂：毛花苷丙O.4mg缓慢静脉注射，近期使用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度二尖瓣狭窄患者禁用。 7.平喘：静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管,利尿作用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。 8.糖皮质激素：地塞米松1020mg或琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺
36、毛细血管通透性从而减轻肺水肿。 9.应用四肢轮流三肢结扎法，在情况紧迫时对缓解病情，减少静脉回心血量有一定的作用。但须注意结扎肢体不宜固定、时间不宜长，防止造成肢体坏死。 （四）护理措施 1.体位:护士立即协助病人取安全坐位，,双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。 2.给氧:立即给予病人高流量鼻导管吸氧，68Lmin，病情特别严重者应给予面罩呼吸机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，有利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。 在吸氧的同时加入30%50%乙醇将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。 3.迅速建立两组
37、静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物。,（1）吗啡：吗啡51Omg皮下注射或缓慢静注可使病人镇静，减少躁动，同时舒张小血管，减轻心脏负荷。必要时可间隔15分钟重复使用，共23次。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，老年病人应减量或改为肌注。 （2）快速利尿剂：呋塞米2040mg静注，10分钟可起效，4小时后可重复1次，可快速利尿及缓解肺水肿。 （3）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注，需监测血压，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右。,硝普钠：为动、静脉扩张剂，静注后25分钟起效；一般剂量每分钟12.525g。 注意事项：硝普钠含有氰化物，连续使用不得
38、超过24小时。宜现用现配。不得与其他药物配伍及应用同一静脉通路。 硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。病人对本药的耐受差异很大，应注意观察。一般从10gmin开始，每10分钟调整1次，每次增加510g至血压达到上述水平。 酚妥拉明：为受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。以0.1mgmin开始，每510分钟调整1次，最大可增至1.52.0mg,min。 （4）洋地黄制剂：最适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。可选用毛花苷丙缓慢静注，首剂0.40.8mg，2小时后可酌情再给0.20.4mg。急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。 （5）氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有
39、一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。 4.用药注意事项 （1）用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；,（2）用利尿剂要严格记录尿量； （3）用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给药剂量，防止低血压的发生， （4）用硝普钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速； （5）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时监测心率变化。 5.保持呼吸道通畅：及时协助病人咳嗽、排痰。并观察记录病人的咳嗽情况，痰液的性质和量。 6.病情监测；严密观察病人呼吸状况，意识状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的,变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应密切监测血流动力学指标的变化，以判断药物疗效和病情进
40、展。 7.心理护理:医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、配合默契，忙而不乱。同时简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性，使病人产生信任、安全感。以减少紧张、恐惧和误解。必要时可留亲属陪伴病人。 例题 急性左心衰竭肺水肿时，以下处置中错误的是（ ）,A.酒精湿化氧气、高流量吸入 B.吗啡肌肉注射 C.西地兰缓慢静脉注射 D.地塞米松静脉注射 E.让患者平卧位正确答案E 下列哪项属于心功能级（ ） A.体力活动轻度受限，较重活动出现症状 B.端坐呼吸 C.体力活动明显受限，较轻活动出现症状,D.休息时也有呼吸困难 E.体力活动不受限正确答案A以减轻心脏前负荷为主的药物是（ ） A.硝普钠
41、 B.硝酸甘油 C.洋地黄 D.哌唑嗪 E.肼苯达嗪 正确答案B 心衰患者应用洋地黄1周，出现下列哪种情况应考虑洋地黄中毒可能并暂停给药,（ ） A.心率由120次分降至90次分 B.尿量较给药前增多 C.食欲较治疗前好转 D.房颤心律变为规则 E.心尖区仍可听到舒张期奔马律正确答案D,第三节 心律失常病人的护理 本节考点： 1.窦性心律失常 2.期前收缩 （1）病因 （2）临床表现 （3）心电图表现 （4）治疗要点,3.阵发性心动过速 （1）病因 （2）临床表现 （3）心电图表现 （4）治疗要点 4.扑动和颤动 （1）病因 （2）临床表现 （3）心电图表现 （4）治疗要点 5.房室传导阻滞
42、（1）病因,（2）临床表现 （3）心电图表现 （4）治疗要点 6.心律失常病人的护理措施 心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希斯束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。,一、窦性心律失常 心脏的正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60100次分，产生的心律称为窦性心律。窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同有显著的差异。 心电图特征:P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.120.2
43、0秒（见图2-3-1）。 （一）窦性心动过速 成人窦性心律在100150次分，偶有高达200次分，称窦性心动过速。窦性,心动过速通常逐渐开始与终止。 1.病因 ：多数属生理现象，健康人常在吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动或情绪激动等情况下发生。在某些病时也可发生，如发热、甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。应用肾上腺素、阿托品等药物亦常引起窦性心动过速。 2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率100次分，P-P间隔O.6秒。（见图2-3-2）。,3.治疗原则：一般不需特殊治疗。去除诱发因素和针对原发病作相应处理即可。必要时可应用口受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。 （二）窦性心动过缓 成人窦性
44、心律频率60次分，称窦性心动过缓。常同时伴发窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于O.12秒）。 1.病因：多见于健康的青年人、运动员、睡眠状态，为迷走神经张力增高所致。亦可见于颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、甲低、阻塞性黄疸等。服用抗心律,失常药物如受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道阻滞剂和洋地黄过量等也可发生。 2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率60次分，P-P间隔1秒（见图2-3-3）。 3.临床表现：一般无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排出量不足，可出现胸闷、头晕，甚至晕厥等症状。 4.治疗原则：窦性心动过缓一般无症状也不需治疗；病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。如因心率过慢而
45、出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素等药,物，但不宜长期使用。症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。 （三）窦性心律不齐 窦性心律频率在6010O次分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差O.12秒以上（见图2-3-4）。 （四）窦性停搏 是指窦房结不能产生冲动。 常见于:迷走神经张力增高或动脉窦过敏，急性心肌梗死、窦房结变性及纤维化、脑血管意外、应用洋地黄、乙酰胆碱等可,引起。一旦窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏，病人常可发生头晕、黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征以至死亡。 心电图表现为在较正常P-P间期显著长的间期内无P波，或P
46、波与QRS波均不出现，长的P-P间期与正常的P-P间期无倍数关系。 二、期前收缩 期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，,根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性期前收缩。 期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性；起源于多个异位起搏点，称为多源性。 临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩；期前收缩5个分称频发性期前收缩；如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。,（一）病因 健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因
47、等可引起期前收缩。各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。另外，电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。 （二）临床表现 偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。 频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。 脉搏检查可有脉搏不齐，有时期前收,缩本身的脉搏减弱。听诊呈心律不齐，期前收缩的第一心音常增强，第二心音相对减弱甚至消失。 （三）心电图特征 1.房性期前收缩： P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇（见图2-3-5
48、）。 2.房室交界性期前收缩： 提前出现的QRS波群，其形态与窦性心律相同；P波为逆行型（在、aVF导联中倒置）；出现在QRS波群前，P-R间,期O.12秒。或出现在QRS波后，R-P间期0.20秒。也可出现在QRS波之中。期前收缩后大多有完全代偿间歇。 3.室性期前收缩 QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限0.12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇（见图2-3-6）。 （四）治疗原则 1.积极治疗病因，消除诱因。 2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或阻滞剂,如普萘洛尔等。 3.对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗， 如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。 三、阵发性心动过速,阵发性心动过速是一种快速而规律的异位心律，由三或三个以上连续发生的期前收缩形成。 根据异位起搏点的部位不同，可分为房性、房室交界区性、室性心动过速。 由于房性与房室交界区性阵发性心动过速在临床上难以区别，故统称为室上性心动过速，简称室上速。 室性心动过速简称室速。 （一）病因 1.室上性心动过速可发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风心病、冠心,
