中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 院 游乐设施整机（部件）型式试验申请表单位公章申请/制造单位 单位地址企业代码邮政编码设计单位/地址 邮政编码设计文件鉴定情况 在已做产品覆盖范围在鉴定过程中未做C 级设计文件鉴定报告编号 设计文件鉴定日期 试验联系人 申请试验时间联系电话/传真 电子信箱申请试验地点 试验负责人试验设备/部件名称 设备级别设备型式 设备类型设备型号 主体结构形式被试验设备参数设备高度运行高度最大运行速度倾角或摆角回转直径承载人数长度、跨距驱动功率适用乘客被试验设备、部件情况描述受理意见同意受理，型式试验日期与要求见受理通知书同意受理，但须报请安装地省级特种设备安全监察机构同意，并由具有安装资格的单位安装暂缓受理，原因见附件不同意受理，原因见附件型式试验机构年 月 日设备安装地省级监察机构意见公章年 月 日业务受理人： 收到申请日期： 业务受理编号：填表说明：1、 此表栏目必须填写齐全完整，不适用时，要在相关栏目中填写“不适用” ；2、 制造单位如与申请单位相同时，填写“同上” ；3、 地址栏应写详细完整的通信地址；4、 此表只为单独申请型式试验用，当型式试验与验收检验一同申请时，只需填写“游乐设施验收检验申请表”即可，但应在该表“其他”栏中加以说明；中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 院 5、 本表未加盖申请单位公章无效。
