1、滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。一、葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，其间借蒂相连成串，状如葡萄，也叫水泡状胎块。特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。可分为：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。（一） 、病因葡萄胎发生原因迄今不明，假说很多，但只能解释部分现象。由于葡萄胎多见于亚洲各国，有人认为可能和种族因素因素有关；营养状况，如：饮食中缺乏维生素 A 及其前体胡萝卜素、动物脂肪，以及社会经济因素是可能的高危因素；也有不少作者
2、认为葡萄胎与病毒感染有关；内分泌失调及孕卵缺损：有的作者认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关，故多见于大于 40 岁的妇女；更多的作者认为其发生与孕卵的异常有关；前次妊娠有葡萄胎史细胞遗传因素：完全性葡萄胎的染色体基因均来自父系，但其线粒体 DNA 仍为母系来源。90%的完全性葡萄胎染色体核型为 46XX；10%的为 46XY。部分性葡萄胎染色体核型 90%以上为三倍体，最常见的是：69XXY，69XYY。（二） 、病理特点：完全性葡萄胎：绒毛不同程度的水肿扩张；绒毛轮廓规则，滋养细胞增生；间质水肿或间质内胎源性血管消失；无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。部分性葡萄胎：仅部分绒毛水肿；绒毛轮廓不规则，
3、滋养细胞增生程度较轻，且局限于合体滋养细胞；常合并胚胎或胎儿组织；间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。（三）临床表现：1完全性葡萄胎：（1）停经后阴道流血：反复阴道流血，如在排出的血液中见到小水泡则诊断即可确立；（2）子宫异常增大、变软： HCG 异常升高，子宫大于停经月份；但亦有近一半的患者子宫相当于停经月份或小于停经月份；（3）腹痛；（4）妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病征象；（5）卵巢黄素化囊肿：常在葡萄胎清除后 24 个月自行消失；（6）甲状腺功能亢进征象：约 7%可出现，常 HCG 异常升高， T3、T4 升高；2部分性葡萄胎：与完全性症状相似但较轻。3转归：完全性：子宫局部侵犯和远处
4、转移的发生率为 15%和 4%。部分性：一般不发生转移，约 4%的发展为持续性滋养细胞疾病高危因素：1、HCG100，000U/L；2、子宫体积明显大于相应月份；3、卵巢黄素化囊肿直径6cm ；4、年龄大于 40 岁；5、重复性葡萄胎；6、病理类型以小葡萄为主；7、第二次刮宫滋养细胞仍有高度增生。（四）诊断与鉴别诊断：1诊断：HCG：正常妊娠在孕 1012 周 HCG 达到高峰，而葡萄胎通常高于正常妊娠的 HCG 值，并且在停经 12 周以后持续上升。B 超：子宫明显可大于停经月份；但无妊娠囊或胎心博动；宫腔内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花，又名落雪征；部分性葡萄胎可见由水泡状胎块所引
5、起的超声改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。2鉴别诊断：完全性葡萄胎：HCG 染色均匀一致强阳性，而胎盘碱性磷酸酶局灶阳性；部分性葡萄胎：与完全性的染色特征相反。（五）临床处理：一经诊断，应尽快予以清除。患者情况稳定，尽快及时清除宫腔内容物；一般选用吸宫术，组织大部分排出、子宫缩小后可改用刮宫；应用缩宫素应在充分扩张宫颈开始吸宫后； 中国生物治疗网 杨教授特别指出，肺癌的早期症状子宫12 周可一次刮净， 12 周或一次刮净有困难可于一周后行第二次刮宫术，一般不主张进行第三次刮宫术；选取近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织行病理检查。卵巢黄素化囊肿得处理：一般在清除宫内容物后会自行消退，不需处理；急
6、性扭转可在 B 超下穿刺吸液；如发生坏死，则需作患侧附件切除。预防性化疗：对于有高危因素或随访困难者，可行单一药物，一疗程的预防化疗；部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。子宫切除：不做常规处理；对于40 岁、有高危因素、无生育要求者可切除全宫，保留卵巢；子宫14 周者可直接切除子宫。随访：必须严格避孕一年。首选避孕套，也可口服药物，一般不用宫内节育器。二、侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，仅 4%并发远处转移，预后较好。多数侵葡发生在葡萄胎排空后 6 个月内。（一）病理特点：
7、子宫肌壁内有水泡样组织，宫腔内可有原发灶也可没有原发灶；子宫表面可见紫蓝色结节；可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；可有出血、坏死。（二）临床表现：1阴道流血：为侵葡最常见的症状，葡萄胎清宫术后持续不规则流血，或月经恢复正常数月后又流血，要高度警惕侵葡的可能；2子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空后 46 周未恢复；3卵巢黄素化囊肿；4腹痛；5咳血：葡萄胎后患者若出现痰中带血丝，要警惕肺转移；6其它少见症状：如妊娠高血压；阴道转移所致出血；脑转移所致剧烈头疼等。（三）诊断：侵葡多发生于葡萄胎清除后的半年以内。根据阴道流血、腹痛和腹部包块、咳血等临床症状；及 HCG、B 超、胸片、CT 或
8、MR 等辅助检查可明确诊断。 安徽济民肿瘤医院 刘教授介绍葡萄胎清除后如 HCG 滴度下降后又上升，或持续 23周仍不持续下降，或持续 812 周不能恢复至正常值，应考虑已发展为侵葡的可能。治疗：同绒癌。三、绒毛膜癌（一）流行情况绒毛膜癌可继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。50%继发于葡萄胎之后，25%继发于流产后，22.5%继发于足月妊娠后， 2.5%发生于异位妊娠后。继发于葡萄胎者大多在一年后；继发于流产和足月妊娠者 50%在一年内。（二）病理特点肿瘤无固定形态，与周围组织分界清、海绵样、暗红色，伴出血坏死；滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，成片高度增生，广泛侵及肌层，出血坏死明显；
9、肿瘤中不含间质和自身血管；（三）临床表现最常见临床症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续不规则出血，量多少不定。妇检时常常发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触到猫喘样血流感觉。转移部位依次为：肺、阴道、盆腔、肝和脑1、肺转移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难2、阴道转移：常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节；3、肝转移：不良预后因素4、脑转移：预后凶险，为主要的致死原因（四）诊断临床诊断：病史及临床症状HCG：葡萄胎排空后 9 周以上，流产、足月产、异位妊娠 4 周以上 HCG 水平高；X 线胸片：肺转移，典型表现为棉球状或团块状阴影；组织学诊断：只要有绒毛结构，即为侵葡；绒癌患者没有绒毛结构。侵葡和绒
10、癌的鉴别：前次妊娠性质：继流产（包括宫外孕、稽留流产和人工流产）或足月产（包括早产）发生恶变的，几乎全为绒癌；继葡萄胎后发生恶变的，则可能是侵葡，也可能是绒癌。葡萄胎排出时间：葡萄胎排出在 6 个月内，多为侵葡；葡萄胎排出在 12 个月以上者，多为绒癌；葡萄胎排出在 612 个月的，则两者可能各占一半。（四）临床分期I 病变局限于子宫II 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）III 病变转移至肺，有或无生殖系统病变IV 所有其它转移（五）治疗化疗为主，手术和放疗为辅1化疗：（1）一线药物：MTX、Act-D、KSM、5-Fu、CTX 、VCR、VP-16（2）化疗方案：I 通常选用单药治疗IIIII 选用联合化疗IV 强烈联合化疗（如 EMA-CO）疗效判断：在每疗程化疗结束至 18 日内，血 HCG 下降至少一个对数；2手术：子宫切除：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血肺切除：多次化疗未能吸收的耐药孤立病灶
