1、第一节 郁证病因病机郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。一、病因1情志失调七情过极，刺激过于持久，超过机体的凋节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰，化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。2体质因素原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源， 日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。如杂病源
2、流犀烛诸郁源流所说： “诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。 ”二、病机郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾，肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘上，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生而致痰气郁结
3、；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰，火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺，心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。如类证治裁郁证说： “七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。 ”本病虽然预后一般良好，但必须重视情志调护，避免精神刺激，防其病情反复波动延难愈。诊查要点一、诊断要点1以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2患者大多数有忧愁，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等
4、情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。3多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。二、病证鉴别1郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑邰而起病， 自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快，工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2郁证梅核气与噎膈梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多
5、，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。3郁证脏躁与癫证脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。三、相关检查结合病情作相关的检查，常无异常发现。如以咽部症状为主要表现时，需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道的 x 线及内窥镜检查。脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状，如被控制感，被洞悉感，幻听，原发性妄想等。辨证论治一、辨证要点1辨明受病脏腑与六郁郁证的发
6、生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁，痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。2辨别证候虚实实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。二、治疗原则理气开郁，凋畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如医方论越鞠丸方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀，火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火，祛痰、化湿
7、、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。三、证治分类1肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之常用药：柴胡，香附，枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金，青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有
8、食滞腹胀者，可加神曲、麦芽山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。2气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛， 目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结中医内科学舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之证。常用药：柴胡、薄荷、郁金，制香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；丹皮、栀子清肝泻火。热势较甚，口苦，大
9、便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连，吴茱萸(即左金丸) 清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛，目赤，耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去原方中当归白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬，山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。3痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。本证亦即金匮要略妇人杂病脉证并治所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。 医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气” 。证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：
10、半夏厚朴汤加减。本方行气开郁作为治疗本证的主要方剂。降逆化痰，自金匮要略以来，即将本方常用药：厚朴，紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓，生姜化痰散结，和胃降逆。湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌，黄芩，黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。4心神失养证精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。
11、金匮要略妇人杂病脉证并治将此种证候称为“脏躁” 。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神作为治疗本证的主要方剂。和中缓急，自金匮要略以来，即将本方常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血；郁金，合欢花解郁安神。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归，生地、珍珠母，钩藤养血熄风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散下篇 各论 第六章 气血津液病证结，理气降逆。5心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉全田。证机概要：脾虚血亏，心失所
12、养。治法：健脾养心，补益气血、代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。常用药：党参、茯苓，白术。甘草，黄芪，当归，龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁，远志，茯苓养心安神；木香神曲理气醒脾。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金，佛手片理气开郁；头痛，加川芎，白蒺藜活血祛风而止痛。6心肾阴虚证情绪不宁，心悸数。健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽千燥，舌红少津，脉细证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。治法：滋养心肾，代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降火，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠，腰酸，遗泄。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；西洋参，茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁，远志，丹参养心安神；丹皮凉血清热。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂) 交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须，金樱子补肾固涩。预防调护1正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施，2医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳，关怀，同情，耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。3对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。
