怀仁诺贝尔医院医用高值耗材使用知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 住院号：术前诊断：手术名称：术中或术后可能出现以下情况：序号 耗材名称 厂家 质量层次 数量 单价（元） 总价（元） 是否可报销1 国产进口 医保可报销部分费用自费2 国产进口 医保可报销部分费用自费3 国产进口 医保可报销部分费用自费4 国产进口 医保可报销部分费用自费备注耗材总价约约 （元）左右医生陈述：根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用上述高值医用耗材。我已经告知患者和（或）家属手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者和（或）家属自愿同意签署本同意书后，方可使用。经治医生签名： 日期： 年 月 日 科主任签名 ： 日期： 年 月 日患者陈述：医师已向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用上述耗材。病人签名：_ 患方代理人签名：_与病人关系： _年 月 日 时 分
