1、研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第1页 共76页 简易精神状态评价量表（ MMSE） 评分标准 ：每 1 项正确为 1 分，错误为 0 分。总分范围为 0 30 分，正常与不正常的分界值与教育程度有关；文盲（未受教育）组 17 分，小学（受教育年限 6 年）组 20 分，中学或以上（受教育年限 6 年）组 24 分。分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。 备注 ：评价项目 6. 重复：必须完全相同才算正确； 评价项目 7阅读：有闭眼睛的动作才给分； 评价项目 10绘图：图要有 10
2、 个角和 2 条相交的直线。 评价项目 1定向力：现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答。 正确 错误 1) 现在是哪一年？ 1 0 2) 现在是什么季节？ 1 0 3) 现在是几月份？ 1 0 4) 今天是几号？ 1 0 5) 今天是星期几？ 1 0 6) 这是什么城市（城市名）？ 1 0 7) 这是什么区（城区名）？（如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外地患者，则可问患者家在当地的哪个方位） 1 0 8) 这是什么街道？（如为外地患者，则可问患者家在当地的哪个街道） 1 0 9) 这是第几层楼？ 1 0 10) 这是什么地方？ 1 0 2即刻记忆：现在我告诉您三种东西的
3、名称，我说完后请您重复一遍（ 回答出的词语正确即可，顺序不要求 ）。 正确 错误 1) 回答出“皮球” 1 0 2) 回答出“国旗” 1 0 3) 回答出“树木” 1 0 3注意力和计算力：现在请您算一算，从 100 中减去 7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个 7 后的答案告诉我，直到我说“停”为止 依次减5 次，减对几次给几分，如果前面减错，不影响后面评分，例如：100-7=92（错，本次不得分），92-7=85（对，本次得1分），85-7=78（对，本次得1 分），78-7=7 1（对，本次得1分），71-7=65（错，本次不得分），故本项共得分为3 分 。 正确 错误 1) 100
4、-7=93 1 0 2) 93-7=86 1 0 3) 86-7=79 1 0 4) 79-7=72 1 0 5) 72-7=65 1 0 4回忆：现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西 （回答出的词语正确即可，顺序不要求） ？ 正确 错误 1) 回答出“皮球” 1 0 2) 回答出“国旗” 1 0 3) 回答出“树木” 1 0 5命名：请问这是什么？ 正确 错误 1) 回答出“手表” （回答出“表”就算对） 1 0 2) 回答出“铅笔” （回答出“笔”就算对） 1 0 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | |
5、| 患者编号： 量表 第2页 共76页 评价项目 6重复：请您跟我说。 正确 错误 说出“大家齐心协力拉紧绳” 1 0 7阅读：请您念一念这句话，并按这句话的意思去做 （如患者为文盲，该项评为0 分） 。 正确 错误 请闭上您的眼睛 1 0 8 3 步指令：我给您一张纸，请您按我说的去做。 正确 错误 1) 患者右手拿起纸 1 0 2) 患者将纸对折 1 0 3) 患者将纸放在左腿上 1 0 9表达：请您写一个完整的句子（句子要有主语、谓语，能表达一定的意思） （如患者为文盲，该项评为0 分） 。 正确 错误 1 0 10绘图：请您照着这个样子把它画下来。 正确 错误 1 0 得分： 研究者签
6、名： . 评估日期：02日 日 / 月 月 / 年 年 年 年 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第3页 共76页 临床痴呆评定量表（ CDR） 知情者与受试者的关系： 1 配偶 2子女 3其他： 分别对知情者和受试者本人进行访谈 ，即：对知情者进行访谈时，受试者不应在场， 这期间请研究者指定人员看护受试者； 对受试者进行访谈时，知情者不应在场。询问以下内容以及必要的附加问题，并进行记录，根据二者提供的信息对受试者的认知功能做出评价。注意 只有当能力的减退是由于认知障碍引起时才记分 ，
7、其他因素（躯体或抑郁等）不影响评分。 询问知情者 （ 1）询问知情者有关受试者记忆的问题： 1. 他她有记忆或思维的问题吗? 1 否 2 是 1a假如是，这个问题是经常的吗（而不是偶尔出现）? 1 否 2 是 2. 他她能回忆起最近发生的事情吗？ 1 通常 2 有时 3 很少 3. 他她能记住短的购物清单吗? 1 通常 2 有时 3 很少 4. 在过去的一年中他她记忆力有减退吗? 1 否 2 是 5. 从目前他/她的记忆状况来看，是否几年前他/她已经有了日常活动能力（或退休前的活动）障碍？（知情者的看法） 1 否 2 是 6. 他她会完全忘记几周内的大事吗（如：来访、出行、聚会、婚礼等）? 1
8、 很少 2 有时 3 通常 7. 他她经常忘记这些事情确切的细节吗? 1 很少 2 有时 3 通常 8. 他她经常完全忘记很早以前的重要事情吗（如：生日、结婚日期、就业单位）? 1 很少 2 有时 3 通常 9. 告诉我最近生活中他她应该记得的一些事情，请详细描述事件发生的地点，开始、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）是如何到达现场的。 请具体记录： 一周以内的事件 _ _ _ 一月以内的事件 _ _ _ _ 10. 他 /她是什么时候出生的？ _年 _月 _日 11. 他 /她在什么地方出生的？ _省 _市 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （
9、筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第4页 共76页 12. 他 /她最后就读的学校是： 名称： _ 地点： _ 年级： _ 13. 他她主要的工作是什么？假如没有，配偶的主要工作是什么? 14. 他她最后的主要工作是什么？假如没有，配偶最后的主要工作是什么? 15. 他她（或配偶）何时退休的？为什么? （ 2）询问知情者有关受试者定向的问题： 他 /她是否经常准确知道： 1. 当月的日期? 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 2. 月份? 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 3. 年份? 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 4. 星期几? 1 通
10、常 2 有时 3 很少 9 不详 5. 他她判断时间关系有困难吗（如发生在过去互相关联的事情）？ 1 很少 2 有时 3 通常 9 不详 6. 在熟悉的街区，他她是否能找到自己想去的地方? 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 7. 在居住区以外的地方，他她是否能从一个地方到另一个地方？ 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 8. 在室内，他她是否能找到自己想去的地方? 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第5页 共76页 （ 3）询问知情者有
11、关受试者判断和解决问题的能力： 1. 总的来说，假如您现在必须评定他她解决问题的能力，请你考虑以下答案哪一种最适合 1 和以前一样好 2 不如以前好3 一般 4 差 5 根本没有能力 2. 评定他她处理少量钱财的能力（比如换零钱、找零钱） 1 没有丧失 2 有些丧失 3 严重丧失 3. 评定他她处理复杂财务或生意交易的能力（比如收支平衡、付费） 1 没有丧失 2 有些丧失 3 严重丧失 4. 他她是否能处理家庭中发生的紧急情况（如水管渗漏、着火） 1 和以前一样好 2 因为思维障碍不如以前好 3 严重丧失 9 由于其他原因不如以前好，（具体 _）5. 他她能理解所处境况或别人对某一问题的解释吗
12、 ? 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 6. 在社交场合或与他人交往时，他她的行为适当吗 ?（和他她平常的风格一样吗 ?）这个题目是评定行为，不是外表。 1 通常 2 有时 3 很少 9 不详 （ 4）询问知情者有关受试者社会活动的问题： 1. 他她仍在工作吗 ? 1 是（跳至问题 3） 2 否 9 不适用（跳至问题 4） 2. 记忆或思维障碍是他 /她决定退休的原因吗 ? 1 否 2 是（跳至问题 4） 9 不详 3. 因为记忆或思维障碍，他 /她在工作中有明显的困难吗？ 1 无或很少 2 有时 3 通常 9 不详 4. 他 /她过去骑自行车吗 ? 1 是 2 否 5. 他 /她现在骑
13、自行车吗 ? 1 是 2 否 6. 如果没有，是否是因为记忆力或思维问题 ? 1 是 2 否 7. 假如他 /她仍坚持骑自行车，是否会因为思维能力不佳而出现问题或危险？ 1 是 2 否 8. 他她能独立购买需要的东西吗？ 1 总是 2 有时（购买有限数量的物品；重复购买或忘记所需要的物品） 3 很少或从来不（每次购物均需别人陪同） 9 不详 9. 他她在家庭以外能独立地进行活动吗 ? 1 总是 （有意义的参加活动，如发表意见、选举） 2 有时（有限地或进行常规的活动，比如看上去能开会、能去理发） 3 很少或从来不（没有帮助一般不能进行活动） 9 不详 研究方案编号： IC4-05023-096
14、-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第6页 共76页 10. 他她是否经常被带去参加家庭以外的社会活动 ? 1 是 2 否 假如否，为什么 ?11. 不经意的观察会觉得他 /她的行为异常吗？ 1 否 2 是 12. 假如在养老院里，他她能很好地参加社交活动吗 ? 1 是 2 否 以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的社会活动缺1 是 2 否 探亲访友、政治活动、行业组织如各种协会、社会俱乐部、服务机构、教育项目等。 假如需要澄清受试者的功能水平，请在下面加上注释： （ 5）询问知情者有关受试者家务与爱好的问题： 1a.他 /她
15、做家务的能力出现了什么变化？ 1b.他 /她还能把哪些事情做好？ 2a.他 /她从事业余爱好的能力有什么变化？ 2b.他 /她还能把哪些爱好的事情做好？ 3. 假如在养老院， 哪些家务和爱好他 /她再也无法做好了？ 4. 日常活动能力 请描述 5. 他 /她做家务的能力以下哪个答案最合适（检查者根据以上信息判断，不需要直接询问知情者）。 1 在日常活动中功能正常 2 能进行日常活动，但达不到既往水平 3 能独立完成某些活动（操作家庭用具，如吸尘器，做简单的饭） 4 仅能从事有限的活动（在一些指导下，洗盘子尚干净、能摆碗筷） 5 缺乏有意义的功能（只有简单的活动，如在严密的指导下可铺床） 以上是
16、否能够得到足够的信息来评定受试者的家务与爱好损害的程度 ? 1 是 2 否（进一步探讨以下问题） 家务：如做饭、洗衣、打扫卫生、购买食品杂货、倒垃圾、整理院子、家庭用具简单维护和基本维修。 爱好：缝纫、绘画、手工艺、读书、娱乐、摄影、园艺、看电影或音乐会、做木活、参与体育运动。 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第7页 共76页 （ 6）询问知情者有关受试者个人生活自理能力的问题： 请您评估他/她在以下各方面心智能力如何 （假如受试者的自理能力比以前退步， 即使达不到1的程度， 也应考
17、虑 “1 分” ） 。 评定项目 穿衣 0 独立完成 1 有时系错扣子等 2 顺序错误， 常忘记某一件 3 不能穿衣 清洁与修饰 0 无需帮助 1 需要敦促 2 有时需要帮助 3 总是或几乎总是需要帮助 吃饭 0 干净，餐具适当 1 零乱，只用汤勺 2 只能吃简单的固体食物 3 完全依赖他人喂食 括约肌控制 0 控制正常 1 有时尿床 2 经常尿床 3 大小便失禁 询问受试者 （ 1）询问受试者的记忆问题： 1. 你在记忆或思维方面有问题吗? 1 否 2 是 2. 刚才你的（配偶，子女等）告诉我一些你最近经历的事。你能告诉我有关这些事情的一些情况吗？敦促他她描述事件的细节，如地点，发生、持续和
18、结束时间，参加者以及他们（包括受试者）如何到达现场。 一周以内的事件 0 大部分正确 05 部分正确 1 大部分不正确 一月以内的事件 0 大部分正确 05 部分正确 1 大部分不正确 3. 我现在说一个姓名和地址，请您记住。现在请跟我重复这个姓名和地址（重复到受试者能够正确重复但最多三遍， 每一遍重复正确的成分对应的方框画）。 1 张 2 丹 3 北京市 4 王府井街 5 42 号 1 张 2 丹 3 北京市 4 王府井街 5 42 号 1 张 2 丹 3 北京市 4 王府井街 5 42 号 4. 你是什么时候出生的? 年 月 日 5. 你在什么地方出生的? 省 市 研究方案编号： IC4-
19、05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第8页 共76页 6. 你最后就读的学校是： 名称： 地点： 年级： 7. 你主要的工作是什么？假如没有工作，配偶的主要工作是什么? 8. 你最后的主要工作是什么？假如没有工作，配偶最后的主要工作是什么? 9. 你（或配偶）何时退休的？为什么? 10. 请重复我刚才让您记住的名称和地址（每一个重复正确的成分对应的方框画）。 1 张 2 丹 3 北京市 4 王府井街 5 42 号 （ 2）询问受试者的定向问题（详细记录受试者的答案）： 今天是几号? 1 正确 2 不正确 今天是
20、星期几? 1 正确 2 不正确 现在是几月份? 1 正确 2 不正确 今年是哪一年? 1 正确 2 不正确 这个地方的名称是什么? 1 正确 2 不正确 我们住在哪个城市或城镇? 1 正确 2 不正确 现在几点了? 1 正确 2 不正确 受试者知道陪他她来的人是谁吗? 1 正确 2 不正确 （ 3）询问受试者有关判断和解决问题的能力： 假如受试者对该问题的最初反应不是“0”分，需要进一步询问，以便确定其对该题的最佳理解，最接近的答案画。 相似性： 例子：“铅笔和钢笔有什么相似之处?”（书写工具） 这些东西有什么相似之处? 1. 萝卜菜花 0 蔬菜 1 吃的东西、生长的东西、能做饭的东西等 2
21、回答不切题；不一样；买来的 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第9页 共76页 2. 书桌书架 0 家具，办公家具，都是放书用的 1 木头的，有腿 2 回答不切题；不一样 区别： 例子：“糖和醋有什么区别?”（一个甜，一个酸） 这些东西有什么不同之处? 3. 谎言错误 0 一个故意，一个无意 1 一个不好，一个好；或只解释一个 2 其他答案，差不多 4. 河流运河 0 一个天然，一个人工 2 其它答案 计算 5. 1元等于多少个5分? 1 正确 2 不正确 6. 六元七角五分等于多少个
22、二角五分? 1 正确 2 不正确 7. 从20减去3， 再从每一个得数连续减 3， 一直减下去 （至少减两次） 20-3=17 17-3=14 1 正确 2 不正确 判断 8. 当你到达一个陌生的城市，你如何找到你想到达的一个单位? 0 问路边的行人或警察，查地图，打 114 查询 1 其他不佳的答案 2 没有明确的反应 9. 受试者对自身生活能力减退和处境以及对他她为什么到这儿来做检查的理解程度 1 自知力好 2 有部份自知力 3 无自知力 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第10页
23、 共76页 CDR 评分方法 利用获得的所有信息，做出最恰当的判断。对6个功能域分别进行评定，在相应的“”填写分数，注意只有当能力的减退是由认知障碍引起时才记分。如果功能障碍的严重程度介于两级之间，原则上按严重的一级进行评定。最后，综合6个功能域的得分，根据以下原则总结出CDR总体得分： 1. 记忆（M）为主要项目，其他5 项为次要项目。 2. 当 M=0.5，CDR0，只能=0.5 或1。 3. CDR=M（记忆分） 1） 当至少3个次要项目与记忆分数相同时； 2） 当1个或2 个次要项目分数=M，不多于2 个次要项目分数在M的任一侧时； 3） 当3个次要项目分数在记忆分的一侧，另2 个次要
24、项目分数在记忆分的另一侧时； 4） 当M=0.5，至少3个次要项目均为0时，CDR=0.5； 5） 当M=0，只有1 个次要项目0.5时，CDR=0； 4. CDRM（记忆分） 1） 当3个或多个次要项目分数大于或小于M 时，CDR=大多数次要项目分数； 2） 当M=0.5，至少3 个次要项目分1 时，CDR=1； 3） 当M=0，2 个或多个次要项目0.5时，CDR=0.5； 4） 当M=1 时，CDR0，此时如果其他大多数次要项目=0，CDR=0.5。 就近联合原则：当不符合以上原则时，CDR=与M 最接近的次要项目的分数（例：M和一个次要项目的分数=3，2 个次要项目的分数=2，1 个次
25、要项目的分数=1，CDR=2）。 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第11页 共76页 CDR 记分表 内容 健康 CDR=0 可疑痴呆 CDR=0.5 轻度痴呆 CDR=1 中度痴呆 CDR=2 重度痴呆 CDR=3 得分 1. 记忆力 无记忆缺损或只有轻微的、偶尔的健忘 经常性的轻度健忘； 对事情能部分回忆； “良性”健忘 中度记忆缺损， 对近事遗忘突出， 记忆缺损妨碍日常活动 严重记忆缺损；能记住过去非常熟悉的事情，新发生的事件很快遗忘 严重记忆丧失；仅存片段的记忆 |_| 分
26、2. 定向力 能完全正确定向 对时间关联性有轻微的困难，其余能完全正确定向 对时间关联性有中度困难； 检查时对地点仍有定向能力； 但在某些场合可能有地理定向能力障碍 对时间关联性有严重困难；通常对时间不能定向，常有地点失定向 仅对病人自己有定向力 |_| 分 3. 判断与解决问题的能力 能很好的解决日常问题，处理事务和财务，判断力良好 在解决问题、 辨别事物间的异同点方面有轻微缺损 在解决问题、 辨别事物间的异同点方面有中度困难；通常还能维持社交事务判断力 在解决问题、辨别事物间的异同点方面有严重损害；社会判断力通常受损 不能作判断，或不能解决问题 |_| 分 4. 社会事务 和平常一样能独立
27、处理工作、购物、义务劳动及社会群体活动 在这些活动方面仅有轻微损害 已不能独立进行这些活动； 可以从事其中部分活动，不经意的观察似乎正常 不能独立进行室外活动；但可被带到家庭以外的场所参加活动 不能独立进行室外活动；病重得不能被带到家庭以外的场所参加活动 |_| 分 5. 家务与业余爱好 家庭生活、业余爱好和需用智力的兴趣均很好保持 家庭生活、 业余爱好和需用智力的兴趣有轻微损害 家庭活动有肯定的轻度障碍， 放弃难度大的家务， 放弃复杂的爱好和兴趣 仅能做简单家务，兴趣明显受限，而且维持的差 丧失有意义的家庭活动 |_| 分 6. 个人自理能力 完全自理 须旁人督促或提醒 穿衣、个人卫生及个人
28、事务料理都需要帮助 个人自理方面依赖别人给予很大帮助；经常大小便失禁 |_| 分 7. 总体得分 0 0.5 1 2 3 |_| 分 研究者签名： . 评估日期：02日 日 / 月 月 / 年 年 年 年 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第12页 共76页 日常生活能力量表（ ADL） 指导语： 根据智能水平对受试者的以下功能进行评定，如“您能做饭吗？您自己能独立把饭做好吗？如果别人帮助您，您能做饭吗？” 评分标准： 1分=自己完全可以做；2分=有些困难，自己尚能完成；3分=需要帮助
29、；4 分=根本没法做。当患者从来不做但是能够胜任时评定为 1，从来不做但做起来有困难，但不需要别人帮助评定为2，从来不做但做起来需要帮助评定为 3，从来不做，也无法完成时评定为4。得分范围为20-80分， 23 分为认知功能损害 。 项目 评分 1. 做饭 1 2 3 4 2. 穿脱衣服 1 2 3 4 3. 洗漱 1 2 3 4 ADL 4. 上下床、坐下或站起 1 2 3 4 5. 室内走动 1 2 3 4 6. 上厕所 1 2 3 4 7. 大小便控制 1 2 3 4 8. 洗澡 1 2 3 4 得分 |_|_| 分1. 自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车，并能独自去）1 2 3 4 2.
30、 在住地附近活动 1 2 3 4 3. 自己做饭（包括洗菜、切菜、打火/生火、炒菜等）1 2 3 4 4. 吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药） 1 2 3 4 5. 一般轻家务（扫地，擦桌） 1 2 3 4 IADL 6. 较重家务（擦地擦窗，搬东西等） 1 2 3 4 7. 洗自己的衣服 1 2 3 4 8. 剪脚趾甲 1 2 3 4 9. 购物 1 2 3 4 10. 使用电话（必须会拨号） 1 2 3 4 11. 管理个人钱财（指自己能买东西、找零钱、算钱等）1 2 3 4 12. 独自在家（能独自在家呆一天） 1 2 3 4 得分 |_|_| 分研究者签名： . 评估日期：02日
31、 日 / 月 月 / 年 年 年 年 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W000 （入选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第 13 页 共76页 阿尔茨海默病评价量表认知分表（ ADAS-Cog）（第 1 套） 指导语： 1-7 项请研究者向患者提问，8-12 项请 研究者根据对患者 之前的表现作评定。 评测项目 评测内容 记分 得分 1. 单词回忆 回忆常用的单词 0 10 |_|_| 分2. 命名 给提交的 12个物体和一只手上的手指命名 0 5 |_| 分3. 指令 理解和完成15步命令 0 5 |_| 分4. 结构性练习 临摹4
32、 个几何图形 0 5 |_| 分5. 意向性练习 完成熟悉但复杂的次序活动的能力 0 5 |_| 分6. 定向 时间和地点定向力的评价 0 8 |_| 分7. 单词辨认 从前面已经给出的字词中辨别出新的字词 0 12 |_|_| 分8. 回忆测验指令 记忆认知任务中的指令 0 5 |_| 分9. 口语能力 患者说话交流能力的评价 0 5 |_| 分10. 找词困难 患者语言表达能力的评价 0 5 |_| 分11. 语言理解力 患者口头语言理解的能力 0 5 |_| 分12. 注意力 患者测查过程中注意力 0 5 |_| 分总分 |_|_| 分1单词回忆测验 现在我给您出示一些单词（速度1 个/
33、秒。如患者为文盲，请读给患者听），请您尽可能记住，念完后请您回忆这些单词，并告诉我您能记住的那些单词。患者回忆正确的单词，请研究者在该单词的“是”方框打；不能回忆出来的，则在其“否”方框里打。 评分标准： 每次测试计数 未能 回忆出来的单词数，得分为三次测试中 未能 回忆单词数的 平均数 。 得 分 |_|_| 分 测试 1 测试 2 测试 3 是否能回忆 是否能回忆 是否能回忆 是 否 是 否 是 否 家庭 F F 皮肤 F F 铁路 F F 硬币 F F 儿童 F F 儿童 F F 铁路 F F 家庭 F F 硬币 F F 儿童 F F 军队 F F 旗子 F F 军队 F F 硬币 F
34、F 皮肤 F F 旗子 F F 铁路 F F 图书馆 F F 皮肤 F F 麦子 F F 海洋 F F 图书馆 F F 旗子 F F 麦子 F F 麦子 F F 图书馆 F F 家庭 F F 海洋 F F 海洋 F F 军队 F F 未能回忆单词数 |_|_| 未能回忆单词数 |_|_| 未能回忆单词数 |_|_| 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W000 （入选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第 14 页 共76页 2命名物体或手指 我给您看些物品及利用您的手指， 请您说出它的名称。这叫什么？ 评分标准： 评分记回答 不正确 名称
35、数。0 分= 0-2 件物品命名不正确； 1 分= 3-5 件物品命名不正确； 2 分= 6-8 件物品不正确； 3 分= 9-11 件物品不正确； 4 分= 12-14件物品不正确； 5 分= 15-17件物品不正确 |_| 分 物品名称 物品相关线索（提示语） 是否正确 物品名称 物品相关线索（提示语） 是否正确 花 生长在花园里的 F对 F错 剪刀 裁纸用的 F对 F错 椅子 用来坐的 F对 F错 梳子 用来整理头发的 F对 F错 哨子 吹气时能发出声音的 F对 F错 钱包 放钞票用的 F对 F错 铅笔 用来写字的 F对 F错 口琴 一种乐器 F对 F错 拨浪鼓 婴儿玩的 F对 F错 听
36、诊器 医生用来查你的心脏的 F对 F错 假面具 隐藏你的脸的东西 F对 F错 夹具 夹食物用的 F对 F错 拇指 F对 F错 食指 F对 F错 中指 F对 F错 无名指 F对 F错 小指 F对 F错 3指令 下面请您做几个动作，请您按我的指令去做。 握拳； F对 F错指指屋顶，然后指指地板； F对 F错将铅笔放在卡片上面，然后再拿回来； F对 F错将手表放在铅笔的另一边并且将卡片翻过来； F对 F错用一只手的两个手指拍每个肩膀两次，并且 F对 F错眨眨眼睛。 评分标准： 评分记录 不正确 操作步骤数。0 分= 全部正确； 1 分= 1 项指令错误，4项指令正确； 2 分= 2 项指令错误，3项
37、指令正确； 3 分= 3 项指令错误，2项指令正确； 4 分= 4 项指令错误，1项指令正确； 5 分= 5 项指令均错误。 |_| 分4. 结构性练习 这张纸上有个几个图（见下页4 个图），请您试着在这页纸的其他地方再画一幅，尽可能画得一样。 评分注意：第（1）幅图：必须是闭合曲线且有圆的概念才给分；第（2）幅图：必须有十字框的交叉才给分；第（4）幅图：必须有立体感才给分。 评分标准： 0 分= 4 幅图全部正确； 1 分= 1 幅错误； 2 分= 2 幅错误； 3 分= 3 幅错误； 4 分= 4 幅均错误； 5 分= 未作图，或在图上描，或只有以部分图形，或用文字代替图形。 |_| 分
38、5意向性练习 现在请您假装给朋友寄一封信。请您先把这张纸折叠起来，将信纸装进信封，并在信封上写上地址，然后告诉我邮票贴在哪。 评分标准： 记录 不正确 步骤数； 0 分= 全部正确； 1 分= 1 步错误； 2 分= 2 步错误； 3 分= 3 步错误； 4 分= 4 步错误； 5 分= 5 步均错误。 叠信纸 F对 F错 将信纸装进信封 F对 F错 封好信封 F对 F错 写好信封的地址 F对 F错 说出贴邮票的地方 F对 F错 |_| 分 研究方案编号： IC4-05023-096-CHN 访视： W000 （入选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第 15 页
39、 共76页 （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 6定向力： 问患者以下的问题 评分标准：评分记录 错误项目 的总数。 |_| 分 1 你叫什么名字？ 全名 F对 F错 2 现在是几月？ 月 F对 F错 3 今天是几号？ 天1 天 F对 F错 4 现在是哪年？ 年 F对 F错 5 今天是星期几？ 星期 F对 F错 6 现在是什么季节？ 季节（季节变换前1 周/后2 周） F对 F错 7 这个地方叫什么名字？ 地点（部分命名也可以接受） F对 F错 8 现在几点了？（要求行量表评估的房间无钟表，患者不允许看钟表） 今天的时间（误差在1小时以内） F对 F错 研究方案编号： IC4-05023-
40、096-CHN 访视： W000 （入选） 研究中心编号： | 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 第 16 页 共76页 7单词辨认测试(三次试验平均错误分数) 1）现在我给您出示一些单词（即目标单词），请您念一遍这些单词并尽可能记住它们。 2）现在我给您看另一套单词（第一试至第三试），其中一些是刚才给您看过的，一些是您没看过的，请您告诉我哪些是我刚才让您看过的，哪些不是。 评分标准： 表中加粗且有阴影背景的单词为“目标单词”。患者回答正确，则在相应单词的“是”方框画；回答错误，则在“否”方框画。记录 回答错误 的目标单词数，即计数目标单词中选择“否”的个数。得分为三次测试回答错误的目
41、标单词数的平均数。 得 分 |_|_| 分 目标单词：寂静 女儿 前额 老虎 黎明 乞丐 回声 村庄 角落 勇气 容器 物体 第一试 第二试 第三试寂静 F 是 F 否 气泡 F 是 F 否 猴子 F 是 F 否 肘 F 是 F 否 角落 F 是 F 否 寂静 F 是 F 否 女儿 F 是 F 否 珠宝 F 是 F 否 岛屿 F 是 F 否 粉末 F 是 F 否 淋浴器 F 是 F 否 季节 F 是 F 否 运河 F 是 F 否 村庄 F 是 F 否 黎明 F 是 F 否 前额 F 是 F 否 前额 F 是 F 否 针 F 是 F 否 老虎 F 是 F 否 寂静 F 是 F 否 回声 F 是
42、F 否 黎明 F 是 F 否 老虎 F 是 F 否 牛 F 是 F 否 龙 F 是 F 否 会议 F 是 F 否 角落 F 是 F 否 卧室 F 是 F 否 容器 F 是 F 否 王国 F 是 F 否 姐姐 F 是 F 否 汽车 F 是 F 否 老虎 F 是 F 否 乞丐 F 是 F 否 洋葱 F 是 F 否 物体 F 是 F 否 回声 F 是 F 否 乞丐 F 是 F 否 乞丐 F 是 F 否 侄子 F 是 F 否 警报 F 是 F 否 喷泉 F 是 F 否 义务 F 是 F 否 回声 F 是 F 否 村庄 F 是 F 否 村庄 F 是 F 否 勇气 F 是 F 否 人民 F 是 F 否 角
43、落 F 是 F 否 女儿 F 是 F 否 猎人 F 是 F 否 橄榄树 F 是 F 否 物体 F 是 F 否 前额 F 是 F 否 音乐 F 是 F 否 器官 F 是 F 否 投手 F 是 F 否 勇气 F 是 F 否 饮料 F 是 F 否 容器 F 是 F 否 容器 F 是 F 否 水盆 F 是 F 否 女儿 F 是 F 否 丝带 F 是 F 否 夹克 F 是 F 否 勇气 F 是 F 否 物体 F 是 F 否 黎明 F 是 F 否 贝壳 F 是 F 否 项链 F 是 F 否 市长 F 是 F 否 百合 F 是 F 否 回答错误的目标单词数 |_|_| 回答错误的目标单词数 |_|_| 回答错误的目标单词数 |_|_| 研究方
