1、流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（*医院）咨询日期： 手术日期：本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！1、基本信息病历编号姓名 年龄 婚否 孕次/产次 本次孕周大小流产方式 现病史/既往史 近期生育计划周手术药物2、首次咨询（流产前）本次意外妊娠原因以往避孕方法 本次流产后建议选用方法是否立即处方落实建议开始使用时间是否告知注意事项是否指导正确使用未避孕避孕失败其他避孕套 紧急避孕药安全期 体外排精复方口服避孕药IUD/IUS皮埋其他复方口服避 孕 药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是 个月否 立即流产后 2 周流产后 1 月其他是否是否3、随访2
2、周复诊随访（首次随访）目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必 要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。流产后出血时长月经是否恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采取避孕方法今后计划采用避孕方法其他情况 随访人天是，流产后天否少中多说不清是否是，流产后 天否复方口服避孕药IUD 曼月乐 避孕套皮埋其他复方口服 避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他1 个月复诊随访流产后出血时长月经是否恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采取避孕方法今后计划采用避孕方法其他情况 随访人天是，流产后天否少中多说不清是否是，流产后 天否复方口服避孕药IUD 曼月乐 避孕套皮埋其他复方口服 避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他中远期随访目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象随访时间日期 随访方式流产后首次落实避孕方法存在问题是否坚持使用是否换用其他方法有无再次意外妊娠其他情况 随访人 3 个月复诊电话复方口服 避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否6 个月复诊电话复方口服 避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否12 个月复诊电话复方口服 避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否
