《基本医疗保险关系转移接续申请表》(空表).doc

文档编号：8417446

上传时间：2019-06-25

格式：DOC

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资源描述：: 附表 1 基本医疗保险关系转移接续申请表单位名称（公章）： (此表由申请人或代办人填写) 参保人员信息姓名性别年龄公民身份证号码转移人移动联系电话居民（见下方注释）户籍地址户籍类型农业非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码原参保地经办机构地址邮政编码原参保地经办机构联系人原参保地经办机构联系电话现就业地工作单位现参加的医疗保险类型职工医保居民医保随军未就业军人配偶保险其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话装订线联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以个人身份参保的人员不填写此项。

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