1、综述 肠造瘘术的分类 、应用及其并发症罗特东 陈创奇 易小江 杨纨DOI: 10. 3877/cma j issn1674-0785201307063基 金 项 目 : 广 东 省 科 技 计 划 项 目 ( 2009B030801144、2010B080701106) ; 中山大学 2008 年 “国家大学生创新性实验计划项目 ”; 中山大学 2010 年 “广东省大学生创新实验项目 ”( 1055810120)作者单位 : 510080 广州 ， 中山大学附属第一医院胃肠胰外科和结直肠肛门外科 ( 罗特东 、陈创奇 、易小江 ) ; 中山大学中山医学院 ( 杨纨 )通讯作者 : 陈创奇 ，
2、 Email: ccqsums gmail com肠造瘘术是胃肠外科疾病常见的一种手术方式 ， 尤其在急诊手术时 。最初是源于 18 世纪肠道肿瘤及溃疡性结肠炎术后的临时性胃肠道改道 1。熟练地掌握肠造瘘术的技术及适应证是胃肠外科医师的一个基本要求 。肠造瘘 ( 或肠造口 ) 是指因治疗需要 ， 外科医师在患者腹壁上人为将肠道开口 ， 使其与腹壁相通 ， 以便排泄肠内容物及尿液 、胃肠减压或进行肠内营养的手术方式 。其主要目的是进行营养液灌注 ， 改善病情 ; 肠道减压 ( 临时性造瘘或永久性造瘘 ) ;排泄肠内容物及尿液 。一 、肠造口位置的选择标准理想的肠造口应该造口肠管血运好而美观 ，
3、并便于医患的护理 。具体肠造口位置的选择标准有 2: ( 1) 从切口拉出的造口段肠管应有动脉搏动 ， 而且必须无张力 ， 以避免造口肠管发生缺血坏死及造口回缩 。( 2) 造口所在位置应便于灌洗装置和佩带造口袋 。一般选择位置平坦而且患者易于看到和触及的部位 ，远离骨骼隆起部位 ， 远离刀疤 、肚脐及皮肤皱褶处 ， 远离系腰带的横线上 。( 3) 在造口段肠管和皮肤之间应缝紧 ， 以免皮肤缩窄 。( 4) 结肠造口时应尽可能缝闭其与结肠旁沟之间的间隙 ， 以防内疝引起小肠扭转或梗阻 。二 、肠造瘘术分类1 按造瘘部位可分为 : 结肠造瘘 ( 盲肠造瘘 、升结肠造瘘 、横结肠造瘘 、降结肠造瘘
4、和乙状结肠造瘘 ) 和小肠造瘘 ( 空肠造瘘和回肠造瘘 ) 。2 按造瘘方式可分为 : 单腔造瘘 、襻式造瘘 、双口式造瘘 、分离式造瘘和插管造瘘等 。3 按时间长短可分为 : 临时性造瘘和永久性造瘘 。三 、肠造瘘术的应用( 一 ) 小肠造瘘术小肠造瘘术分为空肠造瘘术和回肠造瘘术两种 。空肠造瘘术主要用于进行肠内营养及肠道减压 。其主要适应证有 : 空肠近侧消化道梗阻 、瘘或吻合口瘘 ， 不能进食 ， 营养不良 ， 需肠内营养者 ; 病情需要 ( 如重症胰腺炎 ) ， 不能进食 ， 需要肠内营养者 ; 外引流消化液需经非口服途径回输消化道者 。空肠造瘘术最早报道是在 1858 年用于食管癌患
5、者术后进行营养支持 ， 以减少术后并发症的发生 ， 尤其是对减少术后多器官功能衰竭的发生有积极意义 3。空肠造瘘术是临床肠内营养支持最常采用的一种方式 ， 用于肠内营养的治疗及其安全性已有大量研究支持 ， 并被大家广泛接受 1-5。其主要优点是 : ( 1) 因食物反流而引起的呕吐和误吸较少发生 ( 误吸是肠内营养支持最易发生的严重并发症之一 ) ; ( 2) 肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行 ， 对肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜 ; ( 3) 空肠营养管可长期放置 ， 适用于需要长期营养支持的患者 6; ( 4) 患者情况允许时也可同时经口进食 。空肠造瘘术有以下几种方法 : ( 1) 针刺
6、插管空肠造瘘 ( 图1) : 使用内径 2 mm 导管针在空肠壁内斜向潜行穿刺以形成一个抗反流隧道并将空肠管引入肠腔 。但是有管腔较小 ， 容易出现堵管的缺点 。( 2) 空肠切开插管 : 插管部位一般距 Treitz 韧带约15 20 cm 处 ， 在对系膜肠壁上作戳孔插入远端肠腔约 15 20 cm， 然后围绕肠壁浆肌层作双重荷包缝合固定空肠造瘘管 ，再作 3 4 cm 肠壁浆肌层缝合包埋空肠管的隧道 。在切口外侧另作腹壁戳孔引出导管 ， 将导管出口处空肠与腹膜缝合悬吊固定 。最后一步主要是防止导管脱出导致管内容物流入腹腔 ， 同时亦有利于更换空肠造瘘管 7。( 3) 经皮内镜下空肠造瘘术
7、( PEJ) : 首先使用胃镜向胃内注气以便胃贴近腹壁 ， 同时助手用手指在左上腹光点最亮处轻压 ， 如有浮球感则为胃腔 ， 辨明部位后选择穿刺点 ， 一般为左锁骨中线上肋缘下 4 6 cm 处 。切一长约 5 mm 的小口 ， 使用套管穿刺针在内镜引导下刺入胃腔 ， 然后退出穿刺针并留置套管 。留置胃造瘘管成功后 ， 在此基础上进行经皮内镜下空肠造瘘术 。将空肠造瘘管经胃造瘘管插入胃内 。经胃镜插入异物钳钳夹空肠造瘘管头端将之拖入空肠中 ，退镜后在腹壁外固定空肠造瘘管即可 8。2011 年有相关文献报道 PEJ 联合 PTCD 治疗恶性胆道梗阻并取得良好的效果 ， 在达到通畅引流的同时也起到
8、了维持消化道正常消化及吸收功能的作用 9。( 4) 透视下经皮胃空肠造瘘术 ( PGJ) : PGJ 最早于 1983 年国外报道 ， 是一种创伤较小的空肠造瘘术 ， 但需在放射介入医师的协助下进行且需使用专用的器械 。首先需向胃腔内注入气体使之明显扩张 ， 然后以左侧肋弓下腹直肌外侧为穿刺点 。透视下使用穿刺针垂直刺向扩张的胃腔 。针入胃腔后用导丝将 “T”固定器经穿刺针送入胃腔内 ， 以适当的紧张度使 “T”型小棒靠紧胃前壁并使之与腹壁相贴 ， 并用丝线缝合在皮肤上固定 。同法在相距约 2 cm 处的胃的中点附近 ， 将胃壁与腹壁固定 。在两固定点之间切一小口 ， 钝性分离皮肤及皮下组织后
9、穿刺针穿刺腹壁和胃前壁 ， 插入导丝并拔去穿刺针 。沿导丝扩张穿刺道后 ， 在导丝引导下将胃空肠造瘘管经胃 、十二指肠送入空肠内 ， 并在透视下证实将其置入空肠 。该术式经研究证实其并发症发生率较手术切开造瘘及 PEJ 均低 10。( 5) 空肠双口造瘘术 : 我院于1990 年曾报道了先天性胆道闭锁患者行肝门部胆管空肠吻合术 ， 并同时使用空肠双口造瘘术 。在吻合口远端约 10 15 cm处提出空肠约 3 cm 至腹壁外行双口造瘘 。通过肠道减压 ， 减少了胆道上行性感染的发生 ， 术后并发症发生率明显降低 11。( 6) 腹腔镜下空肠穿刺造瘘术 : 该术式相对开腹行空肠造瘘术具有创伤小的特
10、点 ， 但较 PGJ 及 PEJ 术复杂且创伤更大 7。空肠造瘘术的常见并发症 12: ( 1) 空肠管脱出 ; ( 2) 腹腔内导管脱出 ， 可引起肠瘘 ; ( 3) 肠梗阻 ; ( 4) 肠道出血 ; ( 5) 空肠造瘘管堵塞 。回肠造瘘术最早源于 1950 1960 年间全结肠切除后粪便3903中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2013 年 4 月第 7 卷第 7 期 Chin J Clinicians( Electronic Edition) ， April 1， 2013， Vol7， No7改道 1。主要适应证 13: 炎性肠病行全结肠切除或结直肠切除术后永久改道 ; 家族性息肉病
11、并直肠癌行全结肠切除 ; 同时性多发性大肠癌 ; Crohns 病并发穿孔 、回盲部肠外伤和完全性右半结肠梗阻等情况 ， 行部分回肠或回盲肠切除术后暂时性造口 ; 回肠粪便暂时改道 ， 以利于溃疡性结肠炎等病变获得缓和 ， 促进结肠或结直肠吻合的愈合 。回肠造瘘术可分为 : ( 1) 回肠单口造瘘 : 先切断末端回肠 ， 然后在造口部位圆形切开皮肤及腹壁 ， 拉出造口的回肠后固定于腹壁各层 ( 造口回肠需突出腹壁约 2 4 cm， 以减少小肠液对造口周围皮肤侵蚀 ) 。( 2) 回肠双口造瘘 : 一般采用末端回肠双口造瘘 。末端回肠双腔造口一般于右下腹麦氏点做一直径 2 4 cm的圆形皮肤切口
12、 ， 进入腹腔后将距回盲部 15 20 cm 处末端回肠拖至腹腔外 ， 使用支撑棒穿过回肠系膜做支撑 ， 然后在对系膜缘将回肠沿肠管走行方向切开 ， 最后外翻与皮肤缝合覆盖造口袋 。但国外有研究表明回肠双口造瘘术更容易出现黏连 、扭转 、内疝 ， 从而导致肠梗阻 ， 因此更主张在需预防性造瘘时使用结肠造瘘术 14。如果只是作为结肠择期手术的补充部分而需暂时地将肠内容物转流 ， 可考虑行回肠襻式造瘘术 。回肠造瘘术的常见并发症 15: ( 1) 肠梗阻 ; ( 2) 造口小肠脱垂 ; ( 3) 造瘘口狭窄 ; ( 4) 造口坏死 、小肠黏膜与造瘘口皮肤分离 ， 出现造瘘口周围皮肤糜烂及感染 ;
13、( 5) 造口旁疝 ; ( 6) 造口回缩 ; ( 7) 术后高排量 、脱水 。目前有一部分外科医师也在采用其他的回肠造瘘术式 。如 : 回肠末端管状造瘘 ， 以避免二次还纳手术 。( 二 ) 结肠造瘘术临床上常见的结肠造瘘按部位可分为 : 乙状结肠造瘘 、横结肠造瘘及盲肠造瘘 。主要目的是解除梗阻 、排泄粪便及预防性造瘘 。1 乙状结肠造瘘术 : 乙状结肠造瘘术是胃肠外科及普外科医师临床工作中最常用的一种手术方式 。乙状结肠造瘘术按造瘘方式的不同可分为单腔造瘘术及双腔造瘘术 ， 单腔造瘘术多用于永久性造瘘 ， 双腔造瘘术多用于暂时性造瘘 。( 1) 乙状结肠单腔造瘘术 : 根据手术方式不同可
14、分为传统乙状结肠造瘘术和腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术 。传统乙状结肠造瘘术是指术中直接将乙状结肠拉出腹壁外行造口 。但术中应注意将乙状结肠与左侧腹膜的间隙关闭 ， 若关闭不全可引起内疝 16。由于此术式术后出现内疝 、造瘘口缺血 、造口旁疝 、造瘘口回缩等并发症的发生率相对较高 ， 目前在永久性造瘘患者中已被逐渐放弃 。腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术 : 在脐与左髂前上棘连线中 、外 1/3 交界处作一直径 2 3 cm 圆形切口 ， 切除皮肤 、皮下组织及腹外斜肌腱膜后 ， 钝性分离腹内斜肌和腹横肌 ， 自腹横肌和腹膜之间向 ( 左 ) 侧腹壁及后腹壁方向钝性分至乙状结肠系膜根部后与腹腔相
15、通 ， 将乙状结肠近侧断端自该隧道拉出至造口处腹壁间断缝合固定 17。此种手术需注意以下几点 : 在游离乙状结肠时应分离到降结肠的远端 ， 以防止将乙状结肠牵出腹壁时呈锐角 ; 腹膜外隧道一般需通过四指 ， 以免压迫结肠系膜 ， 影响血循环 ; 需间断缝合肠管经腹膜切口穿出处 ， 防止形成腹内疝 ; 自腹膜外隧道拉出乙状结肠时 ， 勿使肠管发生扭转和系膜受压 16。此种术式的优点主要是减少了腹内疝 、造口旁疝的发生 ， 同时相对固定了结肠 ， 也可防止造口回缩或脱垂 ， 对改善术后控便功能有一定的好处 。此外 ， 左半结肠病变 ( 如癌肿或炎性狭窄 ) 伴梗阻需要急诊手术时 ， 由于没有做肠道
16、准备 ， 可行病变肠管切除 ， 远端肠管封闭 ， 近端临时性结肠造口 ， 即 Hartmann 手术 。术后 3 个月后可考虑造口还纳术 。( 2) 双腔造瘘术 : 双腔造瘘术常用于肛管直肠损伤穿孔修补后作为保护性造口 ， 以转流粪便保证伤口愈合或直肠低位吻合时吻合不满意时作为保护性造口 。另外 ， 如果乙状结肠远端病变 ( 如癌肿或炎性狭窄 ) 伴梗阻不能手术切除病变时 ， 或患者情况差而不能难受手术切除时 ，也应行暂时性或永久性乙状结肠双腔造瘘术 ， 不宜做单腔造瘘术 ， 以免远断端封闭的肠管由于残存的肠管黏膜分泌 、积集而压力升高导致破裂 。保护性或临时性造口一般术后 3 6 个月后可行
17、造口还纳术 。2 横结肠造瘘术 : 横结肠造瘘术是目前最常用的暂时性粪便转流性手术 ， 以襻式造瘘术为主 。主要用于 : 左半结肠癌 、直肠癌并发急性梗阻 ， 不能一期切除 ， 需要暂时减压 ， 或晚期病例作为永久性人工肛门 ; 左半结肠或直肠损伤 、估计结直肠吻合口愈合不良或血循环欠佳者 ， 可作为暂时减压 ， 以保证愈合 ; 作为直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘等疾病的术前准备等 。横结肠襻式造口一般在脐与剑突连线中点右侧做一长 5 cm横切口 ， 进入腹腔后游离部分横结肠 。将游离结肠提出切口后在肠系膜无血管区戳孔并置入支撑棒 ， 切开对系膜侧结肠带约4 cm， 然后间断与皮肤缝合即可 。术后 1
18、 周左右可拔除支撑棒 ，12 周左右再行造瘘还纳术 。预防性粪便转流可降低直肠手术后吻合口瘘的发生率并起到保护远端吻合口的作用 17。但横结肠造瘘术与回肠造瘘术的选择还有争议 。Riaz 等 18总结了较早期的 6 项随机临床研究 ， 其中 3 项显示襻式回肠造口更为理想 ， 而另 3 项研究支持横结肠襻式造口 。总的来说回肠襻式造口并发症的发生率相对较低 。然而 ， 横结肠襻式造口由于其部位等原因的优势 ， 在未进行充分肠道准备 ( 如急诊手术 ) 的情况下转流及减压的效果更确切 19。横结肠造瘘术并发症与乙状结肠造瘘术的并发症无明显区别 。3 盲肠造瘘术 : 盲肠造口术临床上分为拉出式和置
19、管式两种方式 ， 一般为暂时性造瘘 ， 且其使用具有一定的争议 。主要适应证有 : 结肠完全性单纯性梗阻 ， 病情不允许一期根治者 ; 结肠吻合术或修补术后 ， 需要减压以保证吻合口或修补处的愈合 。有许多报道采用盲肠置管造口治疗结肠癌梗阻 ， 虽然可以避免二次还纳手术 ， 但置管造口也有固体粪便转流不佳 、护理不易等缺点 20。盲肠置管造瘘术一般选用阑尾开口进行插管造瘘 。首先在距阑尾根部盲肠壁缝制浆肌层双荷包 ， 切除阑尾后经残端将导尿管送入回肠远端 15 20 cm， 收紧盲肠双荷包后经右下腹壁引出导尿管 ， 将盲肠壁浆肌层与腹壁缝合数针后 ， 固定造瘘即可 。采用阑尾插管的优点有 :
20、该处盲肠游离度大 ， 易与腹壁固定 ， 即使出现局部漏也易局限 ; 该处进行腹壁固定后对肠管无扭曲 、成角等影响 ， 不易造成术后并发症 21。拉出式盲肠造口适用于肿瘤巨大伴梗阻 ， 且局部浸润无法切除病灶者 。因为闭袢性盲肠和升结肠虽没有小肠内容物进入 ， 但肠腔压力仍可能会继续升高 ， 导致术后出现腹痛 ， 甚至腹膜炎 。主要方法为 : 取右下腹麦氏切口 ， 进腹后将盲肠提出切口外 。将盲肠浆肌层与腹外斜肌腱膜和腹膜做间断缝合 ， 防止切开盲肠时污染腹腔 。最后再将盲肠与皮肤做间断缝合 22。4 其他类型结肠造瘘术 : 隐性肠袢结肠造口或称为埋藏式结肠造口 ， 即在癌肿近端做袢式结肠造口
21、， 采用筋膜作为支架 ，造口置于皮下不切开 ， 待肿瘤引起梗阻时再切开 ， 或在癌肿近端做袢式结肠造口 ， 造口不切开 ， 术后两周拔除支撑肠袢的支架4903 中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2013 年 4 月第 7 卷第 7 期 Chin J Clinicians( Electronic Edition) ， April 1， 2013， Vol7， No7管 ， 待发生梗阻时再切开 。其主要适应证 : 直肠癌 、盆腔肿瘤或其他肿瘤 ， 病期较晚不能切除而近期排便良好 ， 预计近期内将发生结肠梗阻者 。管型吻合器腹壁肠道造口术 23: 在开腹手术中 ， 从腹膜处“十 ”字切开腹壁各层 (
22、 切口约 4 cm) ， 只留下全层皮肤 。潜行游离皮肤全层 ， 皮肤 “十 ”字切口做荷包缝合 ， 并结扎在吻合器身中心杆上 。造瘘肠管断端做荷包缝合 ， 埋入吻合器抵钉座 。将吻合器身的中心杆 ， 从腹壁造口皮肤的中点刺入 ， 与造瘘肠管断端的抵钉座接合 。然后 ， 持续 、逐渐多次加力后 ， 再击发吻合器 ， 完成肠管与皮肤的吻合 。腹膜与造口肠管四周做缝合固定 ， 缝合侧腹壁与造口肠管间隙 。结肠造瘘术的常见并发症 23( 图 2) : ( 1) 肠梗阻 ; ( 2) 造口肠管脱垂 ， 有文献报道肠管脱垂与腹腔内压力增高 、肥胖 、年龄 、腹壁筋膜强度降低有关 ; ( 3) 造瘘口狭窄
23、 ; ( 4) 造口坏死 、出血 ;5903中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2013 年 4 月第 7 卷第 7 期 Chin J Clinicians( Electronic Edition) ， April 1， 2013， Vol7， No7( 5) 造口旁疝 ; ( 6) 造口周围感染 ; ( 7) 造口回缩 ; ( 8) 皮肤刺激 ，或造口肠管黏膜与皮肤分离 。总之 ， 肠造瘘术作为普外科中一种常用的手术方式 ， 在很多疾病的治疗过程中得到广泛应用 。肠造瘘术的分类及手术方式有多种多样 ， 熟练地掌握其适应证及操作技巧 ， 降低术后并发症的发生率对普外科医师来说是非常重要的 ， 也
24、是医师追求的目标 ， 而美观 、舒适的肠造瘘口也便于患者及其家属的护理 。参 考 文 献 1 Moore AK， Esquibel KA， Thal W Ostomy options for clients with ileos-tomies Gastroenterol Nurs， 2008， 31: 418-420 2 郑树 肠造口术和手术处理 王吉甫 胃肠外科学 北京 : 人民卫生出版社 ， 2000: 949-959 3 Fenton JR， Bergeron EJ， Coello M， et al Feeding jejunostomy tubesplaced during esoph
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