糖尿病周围神经病变的中医治疗.doc

1、糖尿病周围神经病变的中医治疗糖尿病周围神经病变的中医治疗糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。DPN 发病机制尚未完全明了，但普遍认为其发生与高血糖引起的代谢障碍、微血管病变、氧化应激、神经营养因子缺乏、自由基损伤及基因表达异常等多种因素有关。西医治疗 DPN 除了严格控制血糖外，大多采用调节代谢及改善微循环，以纠正神经组织缺血缺氧，增加神经传导功能；另外尚有抗氧化、补充神经营养因子、使用免疫抑制剂以及理疗、高压氧等方法。近年来中医药对 DPN 的治疗显示了一定的优势。中医对 DPN 病名的认识古代医籍中没有糖

2、尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。宋代卫生家宝载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣” ；金代李杲兰室秘藏记载消渴病人时有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰” ；丹溪心法有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛” 。 王旭高医案云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。 ”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病” 、 “痹痿病” ，既表明了合并症的症状，还揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证，再到消渴病痹痿病。中医对 DPN 病因病机的认识1.古代医家对 DPN 病机的认识。DPN 的基本病因是禀赋不足，饮食不节，劳欲太过，情志失调，本虚标实是基本病机

3、，在中医学属“消渴”范畴。 素问奇病论日：“此人必数食甘美而肥也转为消渴。 ”素问通评虚实论日：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人则膏粱之疾也。 ”指出过食甘美厚味可引起消渴及并发症等疾病。 内经载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。 ”朱丹溪指出：“麻为气虚，木为湿痰死血。 ”说明了 DPN 表现出的四肢酸软、四肢不温或发凉、麻木或疼痛等临床特征与气虚关系密切。 类证治裁痹证载：“诸痹良由营卫先虚正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。 ”指出 DPN 是由阴阳气血虚弱而致血脉闭阻及痰浊阻络而发。 金匮要略认识到：“病者如热伏，烦满、干燥而渴，其脉反而

4、无热，此为阴伏，是瘀血也。 ”“病人胸满，唇萎舌青脉微大来迟口干而渴是瘀血也。 ”而血证论认为：“瘀血发渴，脉中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津涸不能随气上升，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。 ”说明瘀血在糖尿病一开始就存在，与气虚病机一道构成了 DPN 发病的基础。叶天士提出“久病人络” 、 “久痛入络” ，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉” ，又说“大凡经主气，络主血，久病血瘀” ；“初为气结在经，久则血伤人络” ；“经年宿病，病必在络” 。叶氏所论指出了多种内伤杂病随着病程的进展，病邪由经人络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程，其重点突出络病“久”的病程，

5、DPN 也正以消渴日久为基础病因。2.现代医家对 DPN 病机的认识。唐芙蓉认为，久病消渴则正气亏虚，气虚无力推动血脉循行，渐致瘀血阻络，脉络经气不通则出现麻木、疼痛等异常感觉。曾江正等亦认为，气阴两虚、气虚血瘀贯穿糖尿病(DM)始终，DM 后期气阴两虚并血瘀是 DPN 的基本病机；缪卫华5也认为 DM 多以气虚血瘀为本，阴虚燥热为标，气虚血瘀是 DPN 的病理基础。任爱华认为，肾阳不足，阳不达于四末，则四肢不温；阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛；元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于濡养为本病的关键。王志学认为，血脉痹阻，脾虚湿盛，聚湿生痰，痰瘀互结是 DM 的多种并发症的病理基础。张兰等认为，

6、DPN 在发病机理上既存在瘀血，同时也存在络损，其微血管病变及微循环障碍与神经生长因子减少、Na+一 K一 ATP 酶活性下降有关，并提出瘀血络损是 DPN 发病的病机关键。詹继红认为消渴以阴虚为本，肾阴亏虚，水不涵木，木劲风动，窜入脉络日久不愈，血络瘀阻或久病营血亏少，木动生风，窜人脉络而发生筋脉掣痛、肢节麻木等症。柴科夫从“脾瘅”论治DPN，脾瘅相当于糖调节受损阶段，是糖尿病的前期，而糖尿病日久不治，气阴两虚，运血无力而致血行迟缓，瘀阻脉络，津掖无法正常输布，聚湿成痰，最终变生而成DPN。3.DPN 病机总结。消渴日久，阴虚内热，耗气伤阴，终致气阴两虚。气虚的关键是由于脾失健运，后天之气的

7、获得为脾所主，脾为气血生化之源。 灵枢五味曰：“胃者五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀于胃。 ”又言：“谷不入半日则气衰，一日则气少矣。 ”素问太阴阳明论：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。 ”肾为人体先天之根本，主藏精，主水。肾阴亏虚，难于生精藏精，气不能化生、布散于周身，失于推动、温煦，导致全身尤其是四肢经脉气血运行不畅，发为DPN。 消渴病理性质属于本虚标实，本虚有阴阳、气血之虚，涉及脾、肝、肾等脏；标实则痰浊、瘀血阻滞脉络，病位主要涉及肝、脾、肾三脏，同时也与肺胃相关。诸多并发症的发生则与瘀血、痰浊密切相关。DPN 的中医治疗1.单味药治疗。D

8、PN 发病机制的微循环障碍学说为瘀血阻滞提供了客观依据。临床上丹参、当归、刺五加、脉络宁、川芎嗪、灯盏花素、黄芪注射液以及银杏叶制剂、三七总苷、水蛭素用于治疗糖尿病周围神经病变效果确切。单味药如地榆、肉苁蓉、黄芪、龙胆草、黄芩、甘草、紫草、仙鹤草具有醛糖还原酶抑制活性；佩兰、黄芪、丹参有抑制血小板聚集作用。郭研 1-113 发现葛根素对早期 DPN 有治疗作用，其机制可能与抑制非酶糖基化反应及降低血液黏稠度有关。张炜等 E123 通过实验表明，红花注射液其有效成分红花黄色素、红花醌甙、红花素等，可明显改善神经传导速度，降低全血黏度、抑制血小板凝聚，从而改善血流变异常。2.复方制剂治疗。吴红铃等

9、 D33 针对本病“因虚致瘀”的病理特征，筛选具有扶正、祛瘀、通络作用的中药如黄芪、太子参、枸杞子、鸡血藤、川芎、天麻、地龙、路路通、红花、桑寄生、威灵仙、丝瓜等，有利于改善糖尿病引起的代谢障碍和微血管病变。潘继兵采用化痰逐瘀法，以自拟方药通脉饮(黄芪、黄精、葛根、天花粉、黄连、桃仁、红花、川芎、穿山甲、威灵仙、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星，上肢重加桂枝，下肢重加牛膝)治疗 DPN 患者 30例，总有效率 93.3。徐生生_1 钉以益气祛瘀通脉汤(生黄芪、山药、元参、苍术、当归、赤芍、红花、桃仁、牡丹皮、鸡血藤、干地龙、苏木、怀牛膝、川续断、木瓜、三七、秦艽、水蛭)治疗 DPN 者 86 例，

10、总有效率 91.9。冯建华以益气养阴活血方(黄芪、党参、五味子、山茱萸、生地黄、桑枝、川芎、红花、川牛膝、鸡血藤、路路通、水蛭粉冲服 、蜈蚣研末冲服 )治疗 DNP 80 例，总有效率为86.25。以上各医家辨证立法方药中，使用药物频率较多的有黄芪、葛根、生地黄、当归、鸡血藤；其次是活血通络的全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药。以奏益气养阴、活血通络之效。3.辨证分型治疗。根据糖尿病中医防治指南(2007 年版)将糖尿病周围神经病变的中医辨证分型分 4 型：气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；阴虚血瘀型，治以芍药甘草汤合四物汤加减；痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减；肝肾亏虚型，治以壮骨丸

11、加减。倪青 D73 将本病分为 4 型：气血两虚、气虚血痹，方选黄芪桂枝五物汤加减；肝肾两虚、血不荣经，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减；脾胃虚弱、痰浊阻络，方选茯苓丸合补中益气汤加减；气滞血瘀、脉络瘀阻，方选桃红四物汤加减。王灵霞分 3 型治疗本病：气阴两虚、内寒阻痹型，治以益气养阴，散寒除痹；肝肾两虚、血瘀阻络型，治以补肝益肾，活血通络；脾肾阳虚、寒凝经脉者，治以温阳补肾，通经止痛。刘红英等以抑消通络汤为基本方，治疗 DPN 又分为 4 型：胃热炽盛血瘀，加清热生津之品：黄连、黄芩、石膏；阴虚燥热血瘀，加用滋阴清热之品：知母、地骨皮、女贞子；阳虚寒凝血瘀，加用温阳散寒之品：淫羊藿、桑寄生；气阴两

12、虚血瘀，加用益气养阴之品：太子参或西洋参、山药、生地黄。吕仁和将糖尿病分为三期：早期气阴两伤、经脉不畅、络脉瘀阻；中期痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳；晚期气血逆乱、血脉不行、气血阴阳俱伤。脏腑亏损，尤以肝肾不足多见，各期均出现不同程度的血脉不畅、瘀血阻络征象。治以补益肝肾、活血通络，创活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)。4.中药外治及针灸治疗。李金花 I-z03 在常规治疗基础上予温经通络熏洗方(当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各 20g，鸡血藤 30g，花椒 5g)熏洗患肢。结果：治疗组显效率为 65.O，总有效率为 92.5。鲁铭等将 62

13、例DPN 患者在常规治疗基础上给予熏洗方(艾叶、红花各30g，木瓜、当归、川牛膝、花椒各 20g)沐足，结果显效 36例，有效 15 例，无效 11 例，总有效率为 82.3。针灸治疗 DPN 的机理可能是：针刺能防止 Na一 K一 ATP酶活性的下降；针刺、艾灸能改善机体抗氧化能力和抑制体内的活性氧损伤；针刺能使血糖水平降低，血清胰岛素含量升高，同时对脂代谢紊乱及血液流变学的变化也有良性调整作用。赵建玲等温灸肾俞、涌泉、脾俞、足三里为主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外关；下肢麻木、疼痛较甚者加三阴交、太溪。赵慧玲等在基础治疗的同时，选取肾俞、脾俞、太溪、三阴交、肝俞、肺俞、胰俞、阳陵泉、曲池、

14、合谷穴进行针刺治疗。王俊卿等报道针刺治疗 50 例 DPN 患者，治疗后神经症状及体征均有改善(PO.01)，治疗后正中神经、胫神经 McV、scV 均有改善(P0.01)。问题与展望西医虽然对 DPN 进行了深入研究，但因其发病机制十分复杂，故目前对其机制尚未完全了解，因而西医治疗 DPN 也仅仅是对症治疗，只能部分解决暂时性问题，对比之下，中医以其特有的整体辨证论治为基础，治疗上可对 DPN 致病因素的众多环节整体把握，疗效显著，可整体提高患者的生活质量。但因缺乏多中心、大样本的研究，辨证分型标准及规范化的治疗方案可重复性差等因素，使得各种有效的中医治疗手段没有得到广泛认可和开展。因此，今后应加强以上方面的研究，采取各种诊疗方式如中药内服、外用、针灸、推拿按摩等相结合的方法，提高中医治疗该病的临床疗效。