1、B超下神经阻滞一例,传统的神经阻滞方法,近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤,病例复述,患者胡某，女，87岁，住院号XXXX，主诉：外伤致左髋肿胀疼痛约6小时。 现病史：患者于约6小时前不慎摔伤，伤后左髋疼痛，不能站立行走，无流血，无神志不清，无头痛、呕吐，未予诊疗。疼痛加重，今家属送至我院急诊就诊，急诊行DR： 左股骨转子间粉碎性骨折，重度度骨质疏松。为进一步治疗，
2、收入我科。患者自受伤以来精神紧张，无明显胸闷气促，现意识清楚，无大小便失禁。 既往史：既往体质一般，有心肌梗死病史4年，行溶栓治疗，现口服波立维等抗凝药物治疗。有肾盂肾炎病史20年。无高血压、糖尿病病史，无“肝炎、结核”等传染病史及其密切接触史。有青霉素药物过敏史。无严重外伤和手术史，无输血史。,诊断： 1.左股骨转子间粉碎性骨折 2.重度骨质疏松症 3.陈旧性心肌梗死 拟行手术：闭合复位PFNA内固定术,一般检查：神志清楚，精神可，BP 140 /85 mmHg HR：69bpm P：19bpm T：36.6 辅助检查： B型钠尿肽前体测定:3347 pg/ml，D-二聚体 4.47 mg/
3、L，凝血功能、离子、心肌酶谱大致正常 动态心电图：窦性心律，偶发室性、室上性早搏、 下肢血管彩超：双侧股动脉、腘动脉内膜粗并硬化斑块形成 心脏彩超 ：符合心梗声像图 左室舒张功能减退 二尖瓣反流（少量） 三尖瓣反流（少量）EF:65% CT：1.考虑双肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧胸腔积液。3.动脉硬化。,术前访视,相关科室会诊意见,呼吸科会诊建议继行观察，病人目前无明显症状，暂不用抗生素。 心内科会诊考虑病人手术风险较高，建议加用麝香保心丸、倍他乐克、欣康口服药。 麻醉科会诊：患者高龄，心肺功能差，服用抗凝药物，麻醉风险大，拟行超引导下神经阻滞麻醉，相关风险向家属讲明。,麻醉风险与评估
4、,麻醉风险：患者高龄，长期卧床，陈旧性心梗病史，行溶栓治疗，一直口服抗凝药物，麻醉风险大，向家属详细讲明。围手术期易出现心脑血管意外，栓塞，抢救等可能，术后送ICU。心功能评估 级ASA分级： IV级(有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。 ),麻醉方案,麻醉方案 ：超引导下神经阻滞麻醉,药物选择：利多卡因、罗哌卡因器械准备：超、麻醉机、监护仪、麻醉面罩、螺纹管、压力传感器、动脉穿刺针、一次性连接管、恒速输注泵。,药物选择与器械准备,3月31日上午8点05分，患者接入手术室，开放右上肢静脉通路，常规检测血压、心电、饱和度，平卧位，以0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因20ml，行左侧股神经阻滞
5、，20min后阻滞效果良好且无局麻药过敏及中毒症状。右侧卧位，上述局麻药20ml，行左侧坐骨神经阻滞术，继续观察20min无不良反应。,麻醉过程,进针方向,股动脉,股静脉,股神经,股神经阻滞,短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（如图），将针尖推进至股神经的深部， 注射5ml10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射5ml10ml局部麻醉药， 神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最容易定位的方法。,股神经阻滞,坐骨神经阻滞,连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位
6、置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20ml30ml 局部麻醉药。,坐骨神经阻滞,1.术中行桡动脉穿刺测有创血压，可以实时观测患者的血压变化。血压维持在140150/7080mmHg左右、心率60-70bpm，SpO2100%，生命体征稳定。 2.手术历时1小时10分钟，过程顺利，麻醉平稳，出量：出血500，尿量500，入量：1000。术毕送ICU监护，生命体征平稳，三天后转回骨科病房。,麻醉过程,阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。 进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。 进针后，有时针头难以发现，先注射少量局麻药，确定针头的位置。 注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，故要多点注射。,引导穿刺的操作要点,适当的靶神经结构的成像和探测 熟练的实时示踪穿刺针前进 判断局麻药在靶神经周围扩散,安全有效的超声引导的神经阻滞,三要素,将正确的药物,超声引导穿刺技术,放到正确的地方,和正确的剂量,超声引导穿刺技术,In the country of the blind the one eyed man is King盲人国里，独眼称王, 文艺复兴时期的思想家 德西德利乌斯伊拉斯谟1466 1536,谢谢,
