1、中华放射学杂志2017年2月第51卷第2期 Chin J Radiol，February 2017, Vol. 51, No. 2 81多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病的最常见类型，中青年人多见，致残率高，全球患者总数超过250万1。MRI可以客观反映MS病灶和表现正常灰、白质的微观病理改变，协助鉴别诊断、评价治疗效果和判断预后。2001年国际MS专家委员会正式将MRI纳入MS诊断标准（McDonald标准2001版）。MS的MRI诊断标准突出中枢神经系统（central nervous system,CNS）白质病灶的空间和时间多发性的诊断核
2、心地位。MRI能支持和补充临床信息，为MS的临床早期准确诊断和治疗提供帮助2。在MRI新技术发展和临床实践的基础上，MS的MRI诊断标准自2001年起经历数次修订，大大简化了其空间和时间多发的证据3-4。近年来伴随脊髓成像技术改进、皮层病灶的显示等加深了临床医师对MS的认识，为此，2016年欧洲MS磁共振协作组（MAGNIMS）依据最新研究成果更新了MS的MRI诊断标准5。伴随学术界对MS认知度不断提高及MRI设备逐渐普及，我国MS诊断率逐年递增，关于MS的研究也不断升温，但至今尚无中国MS的MRI诊断共识。2016年6月，国内专长MS诊断和治疗的神经影像和神经内科专家基于文献总结和个人临床经
3、验，确定了MS的MRI扫描规范、诊断标准，对儿童MS、高场MRI、皮层病灶等热点问题进行探讨，形成MS影像诊断的中国专家共识如下。一、MS的常规MRI扫描序列以国际文献6-7和国内临床实践8为基础，专家组推荐诊断MS的常规MRI扫描序列如下。1.头颅MRI：横断面或三维（各向同性）T1WI；横断面质子密度（proton density，PD）-T2WI；矢状面或三维液体衰减反转恢复（fluid attenuatedinversion recovery, FLAIR）序列；注射对比剂至少5 min后进行横断面或三维T1WI扫描（图14）。头颅MRI图像应具有良好信噪比，推荐首选三维图像采集，若不
4、能实施三维图像采集，可以二维采集替代，推荐层面内分辨率应1mm1mm，层厚3 mm。推荐使用1.5或3.0 T MR，以提高MS病灶检出率。图像采集范围应覆盖全脑，应用二维图像采集时，建议横断面沿胼胝体下缘连线采集（图5）。2.脊髓MRI：应采集矢状面T1WI，T2WI、PD-T2WI或短时反转恢复（short time inversion recovery,STIR）序列T2WI；横断面T2WI（层厚3 mm）；建议注射对比剂至少5 min后进行横断面、矢状面或三维T1WI扫描（图610）。脊髓成像推荐应用心电和呼吸门控。脊髓扫描至少应包括颈髓，在条件允许或神经定位体征提示病变位于其内的情况
5、下，再进行胸腰段扫描，在条件允许时，推荐全脊髓扫描。规范与共识多发性硬化影像诊断标准：中国专家共识中国多发性硬化影像诊断协作组DOI:10.3760/cma.j.issn.10051201.2017.02.001通信作者：李坤成，100053首都医科大学宣武医院放射科，Email：执笔者：刘亚欧，100053首都医科大学宣武医院放射科，Email：图14 多发性硬化（MS）头颅MRI扫描基本序列包括横断面T2WI（图1）和质子密度（PD）加权像（图2），矢状面液体衰减反转恢复（FLAIR）序列（图3）和强化后的T1WI（图4，注射对比剂后5 min扫描）82 中华放射学杂志2017年2月第51
6、卷第2期 Chin J Radiol，February 2017, Vol. 51, No. 23. 视 神 经MRI：应获取平行和垂直于视神 经 的 抑 脂T1WI 和 T2WI（层厚3 mm）；注射对比剂至少5 min后行与平扫位置一致的 T1WI 扫 描（图1114）。在完成以上基本序列基础上，各医院还可选择性应用双反转恢复（double inversion recovery, DIR）或 相 位 敏 感 反 转 恢 复（phase-sensitiveinversion-recovery, PSIR）序列以显示皮层病灶，DWI和扩散张量成像（diffusion tensor imagin
7、g，DTI）序列评价水分子扩散和白质纤维束完整性，用fMRI 评价脑功能改变9-10，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging, SWI）和磁化率定量成像（quantitative susceptibility mapping, QSM）评价脑内铁含量变化11，磁化传递成像（magnetictransfer imaging, MTI）评价髓鞘完整性。二、空间多发的诊断标准根据MS诊断McDonald标准2010修订版，空间多发的定义是在4个特征部位（近皮质、脑室旁、幕下和脊髓）中至少累及2个部位，且每个受累部位出现至少1个病灶。2010年诊断标准提高了诊断
8、的敏感度，但特异度显著下降。2016年MAGNIMS标准改进了2010年的标准，将脑室旁病灶数目从1个增加至3个及以上，并且增加1个关键部位即视神经，将空间多发的病灶部位从4个增加为5个，满足5个部位（皮层/近皮层、脑室旁、幕下、脊髓和视神经）中的2个及以上即满足空间多发标准。专家组建议应用2016年MAGNIMS标准诊断MS的MRI空间多发（图1519）：空间多发性标准需满足CNS以下5个区域中的2个区域：（1）3个以上脑室旁病灶；（2）1个以上幕下病灶；（3）1个以上脊髓病灶；（4）1个以上视神经病灶；（5）1个以上皮层/近皮层病灶。1.脑室旁病灶：单一的脑室旁病灶不能作为脑室旁区域受累的
9、特异性病灶，而且单个脑室旁病灶作为空间多发的证据也并未得到验证。健康人或其他神经系统疾病的患者如偏头痛患者也会偶发脑室旁病灶。依据经典的Barkhof标准6以及对于临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS）大规模的随访结果12-13，发现至少3个脑室旁病灶对患者进展为MS有很高的预测价值。因此，3个以上脑室旁病灶被推荐作为空间多发标准的条件之一。2.幕下病灶：MS的幕下病灶主要指脑干和小脑病灶，最常见的位置在桥臂，幕下病灶和MS患者残疾程度尤其运动障碍显著相关。3.脊髓病灶：随着MRI技术的发展，检测脊髓病灶更加敏感和准确，脊髓病灶是MS的特征性病灶之一
10、，在健康人或其他疾病如脑血管病等患者罕有脊髓病灶。2005年McDonald标准中正式将脊髓病灶作为MS影像诊断的重要部分。MS脊髓病灶的特点包括病灶3 mm且11岁的儿童，2010 McDonald诊断标准要优于或类似于之前提出的儿童MS的标准，但对于3个节段髓内异常信号或3个节段的脊髓萎缩。专家共识协作组成员：刘亚欧（首都医科大学宣武医院放射科）；于春水（天津医科大学总医院放射科）；马林（解放军总医院放射科）；冯逢（中国医学科学院北京协和医院放射科）；李咏梅（重庆医科大学附属第一医院放射科）；朱文珍（华中科技大学同济医院放射科）；陈唯唯（华中科技大学同济医院放射科）；周福庆（南昌大学第一附
11、属医院放射科）；董会卿（首都医科大学宣武医院神经内科）；张星虎（首都医科大学附属天坛医院神经内科）；王佳伟（首都医科大学附属同仁医院神经内科）；邱伟（中山大学附属第三医院神经内科）；胡学强（中山大学附属第三医院神经内科）；施福东（天津医科大学总医院神经内科）；李坤成（首都医科大学宣武医院放射科）参 考 文 献1 Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, et al. MultiplesclerosisJ. N Engl J Med, 2000, 343(13): 938-952. DOI:10.1056/NEJM200009283431307.2 M
12、cDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommendeddiagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from theInternational Panel on the diagnosis of multiple sclerosisJ.Ann Neurol, 2001, 50(1): 121-127.3 Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteriafor multiple sclerosis: 2005 revis
13、ions to the“McDonaldCriteria”J. Ann Neurol, 2005, 58(6): 840-846. DOI:10.1002/ana.20703.4 Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteriafor multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteriaJ. Ann Neurol, 2011, 69(2): 292-302. DOI:10.1002/ana.22366.5 Filippi M, Rocca MA, Cicc
14、arelli O, et al. MRI criteria for thediagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensusguidelinesJ. Lancet Neurol, 2016, 15(3): 292-303. DOI:10.1016/S1474-4422(15)00393-2.6 Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MRIcriteria at first presentation to predict conversion to clinicallydefi
15、nite multiple sclerosisJ. Brain, 1997, 120（Pt 11):2059-2069.7 Verhey LH, Branson HM, Shroff MM, et al. MRI parametersfor prediction of multiple sclerosis diagnosis in children withacute CNS demyelination: a prospective national cohort studyJ. Lancet Neurol, 2011, 10(12): 1065-1073. DOI:10.1016/S1474
16、-4422(11)70250-2.8 胡学强,麦卫华,王敦敬.多发性硬化413例患者的临床表现特点J.中华神经科杂志,2004,37(1):7-10. DOI: 10.3760/j.issn:1006-7876.2004.01.003.9 刘亚欧,于春水,李坤成,等.临床孤立综合征和复发缓解型多发性硬化患者表现正常脑白质及脑灰质的MR扩散张量直方图比较J.中华放射学杂志,2008,42(4):341-345.DOI: 10.3321/j.issn:1005-1201.2008.04.001.10 王杏,周福庆,曾献军,等.复发缓解型多发性硬化患者静息态脑运动网络功能连接的MRI研究J.中华放射
17、学杂志,2014,48(8):627-630.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2014.08.003.11 曾春,李咏梅,欧阳羽,等.三维增强T2*加权血管成像对多发性硬化脑内病灶铁沉积的分析J.中华放射学杂志,2011,45(12):1166-1170.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2011.12.023.12 Ruet A, Arrambide G, Brochet B, et al. Early predictors ofmultiple sclerosis after a typical clinically iso
18、lated syndromeJ. Mult Scler, 2014, 20(13): 1721-1726. DOI:10.1177/1352458514533397.13 Ruet A, Deloire MS, Ouallet JC, et al. Predictive factors formultiple sclerosis in patients with clinically isolated spinalcord syndromeJ. Mult Scler, 2011, 17(3): 312-318. DOI:10.1177/1352458510386999.14 Tintore M
19、, Rovira A, Rio J, et al. Defining high, medium andlow impact prognostic factors for developing multiplesclerosis. Brain, 2015, 138 Pt 7: 1863-1874.15 Tintore M, Rovira , Ro J, et al. Defining high, medium andlow impact prognostic factors for developing multiple sclerosisJ. Brain, 2015, 138(Pt 7): 1
20、863-1874. DOI:10.1093/brain/awv105.16 Seewann A, Vrenken H, Kooi EJ, et al. Imaging the tip of theiceberg: visualization of cortical lesions in multiple sclerosisJ. Mult Scler, 2011, 17(10): 1202-1210. DOI:10.1177/1352458511406575.17 Seewann A, Kooi EJ, Roosendaal SD, et al. Postmortemverification o
21、f MS cortical lesion detection with 3D DIRJ.Neurology, 2012, 78(5): 302-308. DOI:10.1212/WNL.0b013e31824528a0.18 Caucheteux N, Maarouf A, Genevray M, et al. Criteriaimproving multiple sclerosis diagnosis at the first MRIJ. JNeurol, 2015, 262: 979-987. DOI:10.1007/s00415-015-7668-9.19 Brownlee WJ, Sw
22、anton JK, Miszkiel KA, et al. Should thesymptomatic region be included in dissemination in space inMRI criteria for MS?J. Neurology, 2016, 87(7): 680-683.DOI:10.1212/WNL.0000000000002975.20 Bot JC, Barkhof F, Polman CH, et al. Spinal cordabnormalities in recently diagnosed MS patients: added valueof
23、 spinal MRI examinationJ. Neurology, 2004, 62(2):226-233.21 Wattjes MP, Rovira , Miller D, et al. Evidence-basedguidelines: MAGNIMS consensus guidelines on the use ofMRI in multiple sclerosis-establishing disease prognosis andmonitoring patientsJ. Nat Rev Neurol, 2015, 11(10):597-606. DOI:10.1038/nr
24、neurol.2015.157.22 Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A, et al. Incidental MRIanomalies suggestive of multiple sclerosis: the radiologicallyisolated syndromeJ. Neurology, 2009, 72(9): 800-805. DOI:10.1212/01.wnl.0000335764.14513.1a.23 刘亚欧,段云云,李坤成.多发性硬化和视神经脊髓炎的MRI 比较研究进展J. 中华放射学杂志,2012,46(11):1052-1055. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2012.11.029.24 Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. Internationalconsensus diagnostic criteria for neuromyelitis opticaspectrum disordersJ. Neurology, 2015, 85(2): 177-189. DOI:10.1212/WNL.0000000000001729.（收稿日期：2016-08-08）（本文编辑：张琳琳）
