1、临床基因扩增检验实验室技术验收申请表（三级乙等以下医院）初次验收 换证验收一基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名( 其中初级职称人员 名，占 ；中级职称人员 名，占 ；副高级职称人员 名，占 ；高级职称人员 名，占 。)，其中已获培训上岗证人员 人。 （三） （换证验收需填写此项）上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日二提供资料状况（一） 医疗机构执业许可证复印件;（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临
2、床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写） ；（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；（四）实验室主要负责人简历表(见附表 1);（五）实验室工作人员一览表(见附表 2);（六）主要仪器设备表(见附表 3);（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表 4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;（九）检验报告样单 份;（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日四声明本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：（1）遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床基因扩增检
3、验实验室工作规范及有关规定；（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）年 月 日附表 1：实验室主要负责人简历表姓 名 性别 出生年月 年龄学历学位 职务 职 称所学专业 毕业院校 毕业年月工作简历：主要著作及成果 附表 4拟（已）开展的临床基因扩增检验项目项 目 方 法 备 注附表 3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注附表 2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号 姓 名 性别 年龄 学历(学位) 职务 职称 所学专业 毕业时间 从事本专业时间 培训合格证书号 备 注
