1、基层医院开展急诊 PCI 可行性研究林道德 1 张腊喜 1 龙吴坚 1 陈泽江 1 王栋 1 高艳红 1 1 海南省文昌市人民医院心内科 海南文昌 571300林道德，男，55 岁，本科，主任医师，主要从事心血管内科工作联系方式：TEL： 13518870888 E-mail：基金项目：海南省自然科学基金项目（20168344）摘要 目的：分析基层医院开展急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术可行性。方法：选择 2016 年 1 月至2017 年 12 月在我院就诊并接受急诊 PCI 术患者 50 例（所有患者均为
2、急性 ST 段抬高型心肌梗死，简称 STEMI），以同期我省某三甲医院急诊 PCI 80 例为参照对象，比较两组急诊 PCI 术患者的手术成功率、门球时间、穿刺时间、住院期间死亡率、手术并发症、患者 30 天严重心血管事件（再次心肌梗死、死亡、脑卒中等）等相关指标。结果：对照组与病例组患者穿刺时间、经桡动脉手术路径比例、手术成功率、住院期间死亡率、临时起搏器植入比、IABP植入比例、30 天心血管事件、急诊 PCI 干预病变部位LM、 LCX 部位，两组之间统计学上无统计学差异（P 0.05） 。两组门球时间、对照组与病例组在 LAD 部位、RCA 部位、手术并发症、造影剂使用剂量，两组之间统
3、计学上具有显著差异性（P0.05); while there was significant difference of door-to-balloon time of the rate for intervening LAD, RCA site, the rate of operation complications, the contrast agent dosage(P3 小时的患者，行急诊 PCI 疗效明显强于溶栓治疗，急诊 PCI 术可以显著提高 STEMI 患者存活率3,4。急诊 PCI 术在有条件开展此手术能力的医院作为首选推荐治疗方案，我市作为一个县级市医院（基层医院） ，我院
4、在托管后目前已经具备独立开展急诊 PCI 能力。为了研究基层医院与三甲医院开展急诊 PCI 术治疗急性 ST 段抬高心肌梗死临床疗效，现特选同期在我院接受治疗的该病患者和我省某三甲医院患者进行临床研究，现报道如下。 1. 资料与方法1.1 一般资料选择 2016 年 1 月至 2017 年 12 月在我院就诊并诊断为STEMI 患者 50 例（病例组），同期三甲医院 STEMI 患者 80例（对照组）。基层医院患者年龄分布（35-88）岁，平均年龄（68.618.9）岁，男性 28 例，女性 22 例，三甲医院年龄分布（32-90）岁，平均年龄（71.316.5）岁，男性 45 例，女性 35
5、 例。详细记录所有入选患者的体重、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史等一般情况。入选病例急诊 PCI 标准：1.STEMI 诊断标准参照我国2015 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南4，2.左、右侧桡动脉Allen 试验阳性，2.告知患者及家属治疗方案，取得患者及家属同意并签署同意书。排除标准：1.有急诊 PCI 治疗禁忌症患者（如严重出血倾向、中重度肾功能不全等） ，2.精神疾患不能配合完成手术、意识不清不能准确描述病史者；3.有对比剂过敏史；4.患者家属及患者不同意急诊 PCI 治疗者。1.2 方法所有入选患者在确诊后患者及家属签字同意手术，立即开通绿色通道送至导管室急诊 PCI 术
6、，术前予以阿司匹林300mg 嚼服，氯吡格雷 600mg 口服，术前备皮；手术路径：依据目前我国冠心病介入治疗指南首选右侧桡动脉，在右侧桡动脉严重痉挛或者迂曲导丝导管 5min 内不能通过时改穿刺左侧桡动脉或右侧股动脉；在使用血管活性药物条件下循环仍然不稳定立即予以植入 IABP，房室传导阻滞予以临时起搏器植入；靶病变干预：按照我国 2015 年急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南4，依据患者心电图分析靶血管病变，如果合并有多支病变，在血流动力学稳定情况下仅仅干预梗死相关动脉，如果血流动力学不稳定必要时干预非梗死相关动脉；记录所有患者门球时间、穿刺时间、手术路径、造影剂使用剂量、干预病变
7、部位、手术并发症、造影剂肾病、住院期间死亡病例、出院 1 月后对患者进行随访（包括运动耐力、心衰、再次心梗、脑卒中、死亡病例等） 。记录所有患者年龄、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史、体重指数等一般资料。1.3 统计学处理采用 Spss17.0 软件处理， 采用 SPSS17.0 软件分析，计量资料以 2 检验，连续变量计数资料以 t 检验。P 0.05） ；两组入选患者具有可比性（表 1）。表 1 两组患者一般情况比较2.2 两组患者手术相关指标比较2.2.1 对照组与病例组比较手术相关指标比较（表 2、3）：两对照组与病例组患者穿刺时间、经桡动脉手术路径比例、手术成功率、住院期间死亡率、临时
8、起搏器植入比、IABP植入比例、30 天心血管事件、急诊 PCI 干预病变部位LM、 LCX 部位，两组之间统计学上无统计学差异（P 0.05） 。两组门球时间、对照组与病例组在 LAD 部位、RCA 部位、手术并发症、造影剂使用剂量，两组之间统计学上具有显著差异性（P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05经皮冠状动脉成形术或支架植入术（急诊 PCI 术）是急性心肌梗死再灌注治疗最为有效的方法，其成功率达 95%以上4 。急诊 PCI 术可以以最快速度挽救存活的心肌，大大减少心肌细胞的坏死。急诊 PCI 术明显降低患者的死亡率，
9、还可以提高患者生活质量。基层医院开展急诊 PCI 术受到多方面因素影响，如介入治疗技术能力、硬件设备、技术团队、急诊抢救能力等，独立开展急诊 PCI 术的基层医院在我国地区分布差异较大，在经济发达的地方大多基层医院可以自己独立完成。通过本研究发现我院急诊 PCI 手术在穿刺时间、住院期间死亡率、门球时间、手术成功率、30 天心血管事件等指标并不劣于省级三甲医院，我院急诊 PCI 手术成功率及死亡率与肖建强等研究一致5 ，但是基层医院在手术并发症（非致死性并发症） 、造影剂使用剂量与三甲医院有明显差距，通过亚组分析基层医院手术并发症主要是与穿刺及术后护理相关，在以后的工作中需要提高手术医师一次性
10、桡动脉穿刺成功率，这样可以避免桡动脉痉挛、血肿和出血相关并发症，在穿刺成功后送入导丝及血管鞘时要轻柔操作，减少桡动脉损伤，避免前臂血肿形成，术后要求仔细观察患者前臂，一旦出现前臂疼痛或者皮肤瘀斑立即予以加压包扎并停用替罗非班，早期发现、干预治疗可以避免骨筋膜综合征严重并发症发生6。在急诊 PCI 术前要求基层医院手术医师详细分析心电图，术前能够依据心电图分析定位急性心肌梗死靶血管，这样可以减少造影剂使用剂量，同时减少造影剂肾病的概率。综上所述，在基层医院加强手术医师心电图分析能力及不断提高手术技巧，提高术后患者护理质量，基层医院开展急诊 PCI 术是安全可行的，可以挽救更多的急性心肌梗死患者。
11、参考文献：1. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师学会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）J 。中华心血管杂志，2016, 44(5): 382-400.2.Windecker S, Koch P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guideline on myocardial revascularization: The Task Force on myocardial Revascuarlation of the European society of cardiology
12、 (ESC) and the European association for cardio-Thoracic surgery developed with the special contribution of the European association of percutaneous cardiovascular interventions J. Eur heart J, 2014, 35(37): 2541-2619.3. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志，2015, 43(5): 380-393
13、。4. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC,et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionJ. J Am Coll Cardiol. 2016 67(10):1235-1250.5. 肖建强，何国平，翁伟进等。基层医院开展急诊经皮冠状动脉支架植入术治疗急性心肌梗死的可行性研究J。华西医学 , 2009 (11) :2903-2904。6.韩雅玲，王祖禄，朱鲜阳。规避陷阱-心血管疾病介入并发症防治攻略M 。北京：人民出版社，2016,16-28.
