1、社会救助申请表（一）区（县） 街道（镇） 居（村）委姓名 性别 性别 民族 身份证号码户籍地址 实际居住地址 婚姻状况就业（学习）状态 学习阶段 工作(学习单位)劳动能力情况 患病重病名称 持证残疾情况户主情况收入情况（元） 享受何种养老保障 享受何种医疗保障与户主关系 姓名 性别 民族 身份证号码户籍地址 婚姻状况就业（学习）状态 学习阶段 工作（学习）单位劳动能力情况 患大重病名称 持证残疾情况收入情况（元） 享受何种养老保障 享受何种医疗保障与户主关系 姓名 性别 民族 身份证号码户籍地址 婚姻状况就业（学习）状态 学习阶段 工作（学习）单位劳动能力情况 患大重病名称 持证残疾情况收入情
2、况（元） 享受何种养老保障 享受何种医疗保障与户主关系 姓名 性别 民族 身份证号码户籍地址 婚姻状况就业（学习）状态 学习阶段 工作（学习）单位劳动能力情况 患大重病名称 持证残疾情况收入情况（元） 享受何种养老保障 享受何种医疗保障与户主关系 姓名 性别 民族 身份证号码户籍地址 婚姻状况就业（学习）状态 学习阶段 工作（学习）单位劳动能力情况 患大重病名称 持证残疾情况家庭主要成员情况收入情况（元） 享受何种养老保障 享受何种医疗保障社会救助申请表（二） 区（县） 街道（镇） 居（村）委居住地址邮编 联系电话房产证件名称及编号建筑面积 m2 居住面积 m2住房性质 直管公房 系统公房 租
3、赁私房 已购产权房 自有 其他家庭住房情况现住房情况产权人 承租人户主与承租人或产权人关系其他房产情况价值名称3000 元以下3000 元以上8000 元以下8000 元以上10000 元以下 10000 元以上家庭其他财产情况家庭公用事业费支出情况（申请前一个月）电费（元）水费（元）煤气费（元）申请理由申请事由：申请理由及诚信承诺诚信承诺1、本人承诺在本表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。2、本人及其家庭成员愿意接受街道办事处、乡镇人民政府提供的就业培训、就业介绍，参加居委会组织的公益性活动。3、授权街道办事处、乡镇人民政府社会救助机构工作人员对我及家庭成员的经济情况进行入户调查和有关资产情况等相关材料的核查工作。申请人签字：
