1、对月经和功血 认识 的 进展杨冬梓正常月经 异常子宫出血 周期 24-35天 持续 7天 出血量少于 80ml 月经过多 ( Menorrhagia)- 经量大于 80ml,流血 7天 月经频发 ( Polymenorrhea )- 月经周期 35天A significant change in menstrual pattern or amount of bleeding月经和异常子宫出血( AUB)功血概念的差异功血可能的原因 凝血功能异常 排卵障碍 内膜功能异常废除名称“功能失调性子宫出血”建议使用名称:“异常子宫出血”Ian S FraserFIGO月经病工作组RAND/UCLA De
2、lphi丏家共识法全球六大洲超过 17个国家参加FIGO生育年龄非妊娠妇女异常子宫出血分类异常子宫出血病因 : PALM-COEINFIGO非孕的育龄妇女 AUB新分类系统PALM-COEIN系统 (Munro MG 2011) 九个基本类型 异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉( Polyp)子宫肌腺症( Adenomyosis)平滑肌瘤( Leiomyoma)恶性肿瘤和增生( Malignancy and hyperplasia)凝血病 ( Coagulopathy)排卵障碍 ( Ovulatory disorders)子宫内膜 ( End
3、iometrium)医源性 ( Iatrogenic)未分类 ( Not classified)A significant change in menstrual pattern or amount of bleeding异常子宫出血命名有: 1无: 0未肯定:? 无排卵 功血 是指由于下丘脑 -垂体 -卵巢轴功能失调引起导致的异常子宫出血Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility ,2006 , P 432 Ovulatory disorders排卵障碍导致的 AUB无排卵功血多发生在青春期(初潮后 2年内)和绝经过渡期内分泌周期卵巢
4、周期内膜周期月经周期生理 月经周期的概念:- 月经来潮第一天到下一次月经来潮前一天 月经周期包括以下各期:- 卵泡期:从月经来潮到排卵- 排卵期:- 黄体期:排卵到下一次月经来潮 月经周期长短的差异:- 卵泡期长短丌一- 黄体期相对恒定 14天经典的月经周期概念月经来潮并非标志真正新的卵泡周期的开始 卵泡期起始的推测 从 FSH, E2的相对应关系判断处于卵泡期阶段、 P判断是否有排卵 认识卵巢老化 诊治异常子宫出血时 把握激素对内膜作用的选择认识月经周期和卵泡发育周期的调控内膜出血 生理性: 雌、孕激素联合撤退引起的月经出血 雌激素撤退性出血 -无规律 雌激素突破性出血 -无规律 孕激素撤退
5、性出血 -有一定规律 孕激素突破性出血 -有一定规律子宫内膜剥脱出血的原因特点: 失去正常的周期性和自限性1、 异常子宫出血 : 无规律 周期、经期和经量无规律 贫血或休克2、 未发现器质性病变新的认识:月经周期在 24-35天以外的也可能是有排卵性出血 病史: 认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法 体检 : 全身和盆腔检查 辅助检查:目的 1. 排除器质性病变或妊娠所致的出血2. 确定有无排卵传统理论的无排卵功血特点1. 血液检查(血象、凝血功能), HCG 尿妊娠试验2. 超声波(经腹或经阴道): 卵巢容积和窦卵泡数 ,内膜厚度和分型3. 激素测定 : TSH, PRL,FSH,LH, A
6、ndrogens, E2, P4. 宫腔镜检查: 在超声波提示可疑者5. 诊断性刮宫: 丌必反复操作6. 基础体温测定( BBT)7.其他:感染原检测、必要时宫颈细胞学检查辅助检查:除了排除器质性病变,确认无排卵外,还可以提供更多信息新的认识:评估卵巢储备,用新的评分法做病因评估 如为初次发病,可先用内分泌方法治疗 如果未如期控制好,则行诊刮 详细询问前次诊断性刮宫病理结果必要时再次诊刮B超测内膜厚度 4mm,内膜癌可能性小功血是否一定需要诊刮? 单纯增生,随访 15年, 1 % 复杂增生,随访 13年, 3% 轻度丌典型增生 15% 中度丌典型增生 24% 重度丌典型增生 45% 子宫内膜丌
7、典型增生癌变的时间为 1 11年,平均 4.1年内膜病变癌变率- Barhanin, J., et al., K(V)LQT1 and lsK (minK) proteins associate to form the I(Ks) cardiac potassium current. Nature, 1996. 384(6604): p. 78-80. - Sanguinetti, M.C., et al., Coassembly of K(V)LQT1 and minK (IsK) proteins to form cardiac I(Ks) potassium channel. Natur
8、e, 1996. 384(6604): p. 80-3. 子宫内膜的生理解剖特点 子宫内膜对激素的反应 参照正常月经周期中子宫内膜周期性改变所需要的雌、孕激素性激素治疗的基础或根据内分泌周期卵巢周期内膜周期内膜类型 : A B C月经周期和 B超下的内膜类型 内膜很厚: 使用有内膜萎缩作用的孕激素,如衍生于雄激素的孕激素合成制剂 内膜很薄,提示雌激素作用不足: 雌激素作用基础上加用孕激素 青春期: 尽量使用接近天然的孕激素制剂, 用雌激素? 绝经过渡期: 具有雄激素作用的孕激素制剂,减少出血量;诊刮? 医源性的?止血处理的不同考虑孕激素:时间剂量必须充分!大剂量雌激素:岛状增殖期内膜残留,淋漓
9、出血孕激素 内膜转换每周期 mg 内膜换转每天口服 mg微粒化孕酮 4200 200-300地屈孕酮 140 10-20甲羟孕酮 80 5-10氯地孕酮 20-30 10环丙孕酮 20 1左炔诺孕酮 6 0.15脱氧孕烯 2 0.15Maturitas 61 (12) (2008) 171180功血治疗止血效果人工合成 天然孕激素按照内膜转换量换算 长期而严重的无排卵性出血 最好 用雌孕激素联合避孕药治疗 1片, Bid,可有效止血( 24 48小时内),继续用 5 7天,改 1片, Qd至用完一盒药 易于使用 用于调整周期Oral contraceptives (OCPs)口服避孕药药名 雌
10、激素 孕激素 号避孕药 炔雌醇 0.035mg 炔诺酮 0.625mg 号避孕药 炔雌醇 0.035mg 甲地孕酮 1mg马 富 隆 炔雌醇 0.03mg 去氧孕烯 0.15mg敏 定 偶 炔雌醇 0.03mg 孕二烯酮 75g优 思 明 炔雌醇 0.03mg 屈螺酮 3mg达 英 35 炔雌醇 0.035mg 醋酸环丙孕酮 2mg常用口服避孕药的成份及含量 non-steroidal anti-inflammatory drug非甾体类抗炎药物 (NSAIDs): 可减少 20 40的出血量 tranexamic acid (fibrinolysis inhibitor)氨甲环酸 :纤维蛋白
11、溶解抑制剂,便宜、口服方便、安全 雄激素 曼月乐 :含左炔诺孕酮宫内节育器 ( LNG-IUD, Mirena) GnRHa减少出血量 青春期初潮 2-3年后仍为无排卵者应警惕 PCOS 绝经过渡期妇女应注意卵泡周期与月经周期的不同步无排卵功血的常见人群青春期月经模式与初潮后年份 (14-18 岁 )Total sample siae 1095, mean menarche age : 12.74 year初潮年度 /月经模式 2 yrsn=84(%) 2 - 3 yrs n=275(%) 3 yrs n=736(%)规律 58( 69.0) 218( 79.3) 606( 82.3)不规则
12、26( 31.0) 57( 20.7) 131( 17.8)月经稀发 /闭经 24( 28.6) 49( 17.8) 109( 14.8)闭经 4( 4.8) 3( 1.1) 2( 0.3)洪宇,杨冬梓 等: 2013, unpublished dataHum Reprod 1999;14(9):2223-9月经模式与激素特点 初潮 2年后仍有月经稀发或闭经者,应警惕PCOS, 对有高危因素者应进行有关筛查。 诊断青春期 PCOS应具备 Rotterdam标准的三个条件。Hum Reprod 1999;14(9):2223-9Fertil Steril 2012;97:28-38 e25共识 绝经过渡期是“功血”的高发时期 在卵巢老化的情况下月经周期的判断有其特别之处 判断错误可能造成过度干预或者医源性不规则出血 认识出生年龄不等于卵巢年龄的情况绝经过渡期的 “ 不规则子宫出血 ”2010-6-28 HRT + FET , 2011-3-21孕 39+6周剖宫产一男婴,出生体重 3.7Kg患者李 XX, 28岁卵巢肿瘤术加化疗后 7年,月经稀发、闭经 6年,婚后未避孕未孕 5年,撤退性出血后 FSH38.58, LH16.72, E2=27.43ng/l,用周期序贯 HRT如果顺其自然,其下次月经将在第 15天来潮