1、护理查房 胆囊癌并发腹水,肝胆外科 李文敬,查房目的,腹水病人的观察和护理,基本资料,患者 邓某 女 60岁主诉:胆囊癌术后10月,纳差,乏力,黄 染20余天,病 史,患者10月前因胆囊癌于外院行两次手术,后逐渐出现纳差,乏力,右上腹痛,伴皮肤及巩膜黄染,发热于当地医院住院治疗,考虑肿瘤广泛转移,为求进一步治疗来我院。起病以来,精神食欲差,小便色黄,量少,大便未见异常。 患者腹水明显,诉腹胀较剧,于6月11日在B超引导下行腹腔穿刺置管引流术。 目前予以抗炎、保肝、纠正低蛋白血症、利尿等对症治疗。,查 体,T:39,P:100次分,BP: 全身皮肤及巩膜明显黄染,腹部膨隆,右上腹压痛,无反跳痛,
2、未触及包块。腹部叩诊,移动性浊音阳性,肝区轻叩痛。,辅助检查,ALT:23IU/L转变到36IU/L AST:80IU/L转变到100IU/L 直接胆红素:108.9umol/L转变到383.7umol/L 总胆红素:134.7umol/L转变到501.9umol/L 白蛋白:25.5g/L转变到31.1g/L 腹部B超示:腹腔积液;脾、双肾未见明显异常。 胸片示:右肺及左下肺感染可能。,讨论问题,腹水病人的转归及护理措施,腹水的形成,由于全身性或局部性因素的作用,致使液体从血管与淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现腹水。低蛋白血症、钠和水潴留、抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低、门静脉高压、肝静脉阻塞
3、、腹膜炎症及恶性肿瘤均为引起腹水的重要因素。,临床表现,腹水初起,症状不明显,一般只会有腹胀不适、食欲减退、恶心等症状。当腹水达到1500毫升时,患者症状才会明显。,胆囊癌产生腹水的原因,1.癌栓阻塞或肿块压迫,使门静脉或肝静脉血循环障碍,当血管内压力过高时,可引起静脉血管床充血,静水压增高,致血管内外液体交换失衡,组织液回吸收减少而漏人腹腔,形成腹水。 2.胆囊癌合并门静脉癌栓,门静脉压力升高,组织液回流受阻,漏入腹腔,形成腹水。 3.胆囊癌并发肝硬化,门静脉回流受阻,门静脉压力增高,致腹水。 4.低蛋白血症,白蛋白低于30g/L,血浆胶体渗透压降低,致血液成分外渗,形成腹水。,腹水引起的并
4、发症,1.肝肾综合征(1)避免大量放腹水和过度利尿,避免使用或慎用肾毒药物 。(2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道出血,肝昏迷,维持水、电解质酸碱平衡。(3) 减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使用 损伤肝脏的药物及镇静药。,2.腹水疝:大量腹水导致腹压增高形成脐疝,腹水引起的并发症,在终末期我们注意观察:神智,可能会诱发肝昏迷。(消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。)生命征:随时有呼吸心跳骤停死亡的可能。,并发症:肝昏迷的表现,早期表现:(1) 行为变化,包括性格变化大,欣快激动或淡漠少言,举止反常。 (2) 思维混乱,陈述不正常。包括言语不清,对时间、人
5、、地点的概念混乱,还会出现幻觉、恐惧和烦躁。 (3)失眠或昼睡晨醒。 后期表现:(1) 双上肢扑翼样震颤(嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤),肌张力高,阵发性抽搐,神志模糊至昏迷,脑电图不正常。 (2) 病人呼气时可嗅到特殊气味,似泥土味、果味,俗称“肝臭”。(3) 化验检查示肝功能不正常,血氨升高。,治疗方法,限制水、钠的摄入。 应用利尿药为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。 补充白蛋白或加速蛋白合成 。 放腹水治疗,一天不超过3000ml,最好同时输入白蛋白4060g,以维持有效血容量。 腹水浓缩回输、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),护理措施,1、心理护理
6、由于患者病程长,易反复发作,可导 致消积、恐惧、悲观,对患者多给予理解、关心,指导患者调节情绪,帮助疾病的恢复。,护理措施,2.休息与体位严格卧床休息,如有心悸、呼吸困难、不能平卧,取半卧位,使膈肌下降利于呼吸,并给与低、中度吸氧。卧床期间要注意翻身、拍背, 活动四肢,以免发生褥疮及动、静脉肺栓塞等。,护理措施,3.饮食护理 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物,少食多餐,以减轻消化道负担。 蛋白质的补充有利于腹水消退和体质恢复,宜选用优质蛋白。 如有肾功 能下降或肝昏迷先兆时,应控制或禁食蛋白质。,护理措施,4.皮肤护理保持皮肤清洁和完整性。臀部、下肢水肿,可用 棉垫或水垫,
7、以减轻局部压力,改善血液循环。 定时翻身,1次/2,防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手 抓,及时给予止痒处理,防止皮肤感染。,护理措施,.用药护理 腹水患者补液量按前1天的尿量加1000毫升即可,严重腹水,每天补液量不超过1000ml。量入为出,出要大于入 。准确记录 尿量,每小时不少于 ,如尿少,给予利尿剂,利 尿速度不宜过快。尿量过多应注意补钾,防止电解 质紊乱 。观察腹围变化,每天测量腹围。,护理问题,体液过多:与肝功能减退,低蛋白血症等有关。 疼痛:与癌肿致全身广泛转移有关。 营养失调:低于机体需要量,与癌肿致机体功能的影响有关。 皮肤完整性受损:与长期卧床有关。 活动无耐力:与腹水、营
8、养摄入不足,吸收不良有关。 体温过高:与感染有关。 气体交换受损:与大量腹水,压迫肺、膈肌,使肺不能充分扩张,气体交换面积减少有关,7.观察病情 患者处于肿瘤终末期,随时有呼吸心跳骤停死亡的可能。故密切观察病情变化。,据认为是由于肝功能不全情况下,血氨的来源增多或去路减少,引起血氨升高,脑组织对氨毒性极为敏感,因而出现脑功能障碍而导致昏迷。 观察神智,可能会引起肝昏迷。据认为是由于肝功能不全情况下,血氨的来源增多或去路减少,引起血氨升高,脑组织对氨毒性极为敏感,因而出现脑功能障碍而导致昏迷。 (1) 行为变化,包括性格变化大,欣快激动或淡漠少言,衣冠不整,随地便溺,举止反常。 (2) 思维混乱
9、,陈述不正常。包括言语不清,对时间、人、地点的概念混乱,还会出现幻觉、恐惧和烦躁。 (3)失眠或昼睡晨醒。后期表现 (1) 双上肢扑翼样震颤(嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤),肌张力高,阵发性抽搐,神志模糊至昏迷,脑电图不正常。 (3) 病人呼气时可嗅到特殊气味,似泥土味、果味,俗称“肝臭”。(4) 化验检查示肝功能不正常,血氨升高。,据认为是由于肝功能不全情况下,血氨的来源增多或去路减少,引起血氨升高,脑组织对氨毒性极为敏感,因而出现脑功能障碍而导致昏迷。 由于肝严重病变导致肝功能不全,清除氨的能力大为降低,加之门腔静脉短路,使由肠管回血液的氨不经肝解毒而直接进入体循环,造成高氨血症与肝昏迷。饮食蛋白过多、消化道出血、摄入铵盐、放腹水以及应用利尿剂等均可引起血氨的升高或氨毒性增加,从而能诱发肝昏迷。,谢 谢,