1、第十二章 呼吸系统疾病小 儿 呼 吸 道疾 病 包 括 上、 下 呼 吸 道急 慢 性 感 染性 疾 病 ， 呼吸 道 变 态 反应 性 疾 病 ，胸 膜 疾 病 ，呼 吸道异物， 呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。 其中急性呼吸道感染最为常见， 约占儿科门诊的 60%以上， 在住院患儿中，上、下呼吸道感染占 60%以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国 5 岁以下儿童第一位的 死亡原因。因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点，急性上、下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法小 儿 呼 吸 系 统 的 解 剖 、 生 理
2、 、 免 疫 特 点 与 小 儿 时 期 易 患 呼 吸 道 疾 病 密 切 相 关 。 呼 吸 系 统 以 环 状 软 骨 下 缘 为 界 ， 分 为 上 、 下 呼 吸 道 。 上 呼 吸 道 包 括 鼻 、 鼻 窦 、 咽 、 咽 鼓 管 、 会 厌 及 喉 ； 下 呼 吸 道 包 括 气 管 、 支 气 管 、 毛 细 支 气 管 、 呼 吸 性 细 支 气 管 、 肺 泡 管 及 肺 泡 。【 解 剖 特 点 】1 上 呼 吸 道（ 1） 鼻 ： 鼻 腔 相 对 短 小 ， 鼻 道 狭 窄 。 婴 幼 儿 鼻 黏 膜 柔 嫩 并 富 于 血 管 ， 感 染 时 黏 膜 肿 胀 ， 易
3、 造 成 堵 塞 ， 导 致 呼 吸 困 难 或 张 口 呼 吸 。（ 2） 鼻 窦 ： 新 生 儿 上 颌 窦 和 筛 窦 极 小 ， 2 岁 以 后 迅 速 增 大 ， 至 12 岁 才 充 分 发 育 。 额 窦 23 岁 开 始 出 现 ， 12 13 岁 时 才 发 育 。 蝶 窦 3 岁 时 才 与 鼻 腔 相 通 ， 6 岁 时 很 快 增 大 。 由 于鼻 窦 黏 膜 与 鼻 腔 黏 膜 相 连 续 ， 鼻 窦 口 相 对 大 ， 故 急 性 鼻 炎 常 累 及 鼻 窦 ， 易 发 生 鼻 窦 炎 。（ 3） 鼻 泪 管 和 咽 鼓 管 ： 婴 幼 儿 鼻 泪 管 短 ， 开
4、口 接 近 于 内 眦 部 ， 且 瓣 膜 发 育 不 全 ， 故 鼻 腔 感染 常 易 侵 入 结 膜 引 起 炎 症 。 婴 儿 咽 鼓 管 较 宽 ， 且 直 而 短 ， 呈 水 平 位 ， 故 鼻 咽 炎 时 易 致 中 耳 炎 。（ 4） 咽 部 ： 咽 部 较 狭 窄 且 垂 直 。 扁 桃 体 包 括 腭 扁 桃 体 及 咽 扁 桃 体 ， 腭 扁 桃 体 1 岁 末 才 逐 渐 增 大 ， 4 10 岁 发 育 达 高 峰 ， 14 15 岁 时 渐 退 化 ， 故 扁 桃 体 炎 常 见 于 年 长 儿 ， 婴 儿 则 少 见 。咽 扁 桃 体 又 称 腺 样 体 ， 6 个
5、 月 已 发 育 ， 位 于 鼻 咽 顶 部 与 后 壁 交 界 处 ， 严 重 的 腺 样 体 肥 大 是 小 儿 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 的 重 要 原 因 。（ 5） 喉 ： 以 环 状 软 骨 下 缘 为 标 志 。 喉 部 呈 漏 斗 形 ， 喉 腔 较 窄 ， 声 门 狭 小 ， 软 骨 柔 软 ， 黏 膜 柔 嫩 而 富 有 血 管 及 淋 巴 组 织 ， 故 轻 微 炎 症 即 可 引 起 声 音 嘶 哑 和 吸 气 性 呼 吸 困 难 。2 下 呼 吸 道（ 1） 气 管 、 支 气 管 ： 婴 幼 儿 的 气 管 、 支 气 管 较 成 人 短 且
6、较 狭 窄 ， 黏 膜 柔 嫩 ， 血 管 丰 富 ， 软 骨 柔 软 ， 因 缺 乏 弹 力 组 织 而 支 撑 作 用 差 ， 因 黏 液 腺 分 泌 不 足 而 气 道 较 干 燥 ， 因 纤 毛 运 动 较 差 而 清 除 能 力 差 。 故 婴 幼 儿 容 易 发 生 呼 吸 道 感 染 ， 一 旦 感 染 则 易 于 发 生 充 血 、 水 肿 导 致 呼 吸 道 不 畅 。 左 支 气 管 细 长 ， 由 气 管 向 侧 方 伸 出 ， 而 右 支 气 管 短 而 粗 ， 为 气 管 直 接 延 伸 ， 故 异 物 较 易 进 入 右 支 气 管 。 毛 细 支 气 管 平 滑
7、肌 在 生 后 5 个 月 以 前 薄 而 少 ， 3 岁 以 后 才 明 显 发 育 ， 故 小 婴 儿呼 吸 道 梗 阻 主 要 是 黏 膜 肿 胀 和 分 泌 物 堵 塞 引 起 。（ 2） 肺 ： 肺 泡 数 量 较 少 且 面 积 小 、 弹 力 纤 维 发 育 较 差 ， 血 管 丰 富 ， 间 质 发 育 旺 盛 ， 致 肺 含 血 量 多 而 含 气 量 少 ， 易 于 感 染 。 感 染 时 易 致 黏 液 阻 塞 ， 引 起 间 质 炎 症 、 肺 气 肿 和 肺 不 张 等 。3 胸 廓 婴 幼 儿 胸 廓 较 短 ， 前 后 径 相 对 较 长 ， 呈 桶 状 ； 肋
8、骨 呈 水 平 位 ， 膈 肌 位 置 较 高 ， 胸腔 小 而 肺 脏 相 对 较 大 ； 呼 吸 肌 发 育 差 。 因 此 在 呼 吸 时 ， 肺 的 扩 张 受 到 限 制 ， 尤 以 肺 的 后 下 部 受限 理 甚 ， 不 能 充 分 换 气 ， 故 当 肺 部 病 变 时 ， 容 易 出 现 呼 吸 困 难 。 小 儿 纵 隔 体 积 相 对 较 大 ， 周 围 组 织 松 软 ， 在 胸 腔 积 液 或 气 胸 时 易 致 纵 隔 移 位 。【 生 理 特 点 】1 呼 吸 频 率 与 节 律 小 儿 呼 吸 频 率 快 ， 年 龄 越 小 ， 频 率 越 快 。 新 生 儿
9、40 44 次 /分 ， 1 岁30 次 /分 ， 3 岁24 次 /分 ， 3 7 岁2 2 次 /分 ， 14 岁20 次 /分 ， 18岁 16 18 /分 。新 生 儿 及 生 后 数 月 的 婴 儿 ， 呼 吸 极 不 稳 定 ， 可 出 现 深 、 浅 呼 吸 交 替 ， 或 呼 吸 节 律 不 整 、 间 歇 、暂 停 等 现 象 。2 呼 吸 型 婴 幼 儿 呼 吸 肌 发 育 不 全 ， 胸 廓 活 动 范 围 小 ， 呼 吸 时 肺 主 要 向 膈 方 向 扩 张 而 呈 腹 膈 式 呼 吸 （ abdominal respiration） 。 随 年 龄 增 长 ， 膈
10、肌 和 腹 腔 脏 器 下 降 ， 肋 骨 由 水 平 位 变 为 斜 位 ， 逐渐 转 化 为 胸 腹 式 呼 吸 （ thoracic abdominal respiration。 7岁 以 后 以 混 合 式 呼 吸 为 主 。3 呼 吸 功 能 特 点（ 1） 肺 活 量 （ vital capacit y： 小 儿 肺 活 量 约 为 50 70 ml/kg 。 在 安 静 情 况 下 ， 年 长 儿 仅 用 肺活 量 的 12.5%来 呼 吸 ， 而 婴 幼 儿 则 需 用 30%左 右 ， 说 明 婴 幼 儿 呼 吸 功 能 储 备 量 较 小 。 小 儿 发 生 呼吸 障 碍
11、时 其 代 偿 呼 吸 量 最 大 不 超 过 正 常 的 2.5 倍 ， 而 成 人 可 达 10 倍 ， 因 此 易 发 生 呼 吸 衰 竭 。（ 2） 潮 气 量 （ tid al volume： 小 儿 潮 气 量 约 为 6 10 ml/kg ， 年 龄 越 小 ， 潮 气 量 越 小 ； 死 腔/潮 气 量 比 值 大 于 成 人 。（ 3） 每 分 钟 通 气 量 和 气 体 弥 散 量 ： 前 者 按 体 表 面 积 计 算 与 成 人 相 近 ； 后 者 按 单 位 肺 容 积 计 算 与 成 人 相 近 。（ 4） 气 道 阻 力 ： 由 于 气 道 管 径 细 小 ， 小
12、 儿 气 道 阻 力 大 于 成 人 ， 因 此 小 儿 发 生 喘 息 的 机 会 较 多 。 随 年 龄 增 大 气 道 管 径 逐 渐 增 大 ， 从 而 阻 力 递 减 。【 呼 吸 道 免 疫 特 点 】 小 儿 呼 吸 道 的 非 特 异 性 和 特 异 性 免 疫 功 能 均 较 差 。 如 咳 嗽 反 射 及 纤 毛运 动 功 能 差 ， 难 以 有效 清 除 吸 入 的 尘 埃 和 异 物 颗 粒 。 肺 泡 吞 噬 细 胞 功 能 不 足 ， 婴 幼 儿 辅 助 性 T细 胞 功 能 暂 时 性 低 下 ，使 分 泌 型 IgA 、 IgG， 尤 其 是 IgG2亚 类 含
13、 量 低 微 。 此 外 ， 乳 铁 蛋 白 、 溶 菌 酶 、 干 扰 素 及 补 体 等 的 数 量 和 活 性 不 足 ， 故 易 患 呼 吸 道 感 染 。【 检 查 方 法 】1 体 格 检 查（ 1） 视 诊 ： 呼 吸 频 率 改 变 ： 呼 吸 困 难 的 第 一 征 象 为 呼 吸 频 率 增 快 ， 年 龄 越 小 越 明 显 。 呼吸 频 率 减 慢 或 节 律 不 规 则 也 是 危 险 征 象 。 发 绀 （ cyanosi s： 肢 端 发 绀 为 末 梢 性 发 绀 ， 舌 、 黏 膜的 发 绀 为 中 心 性 发 绀 。 中 心 性 发 绀 较 末 梢 性 发
14、绀 发 生 晚 ， 但 更 有 意 义 。 吸 气 时 胸 廓 软 组 织 凹陷 ： 上 呼 吸 道 梗 阻 或 严 重 肺 病 变 时 ， 胸 骨 上 、 下 ， 锁 骨 上 窝 及 肋 间 隙 软 组 织 凹 陷 ， 称 为 “三 凹 征 ”（ thr ee depressions sign。 其 他 ： 小 婴 儿 呼 吸 困 难 时 常 有 呻 吟 、 鼻 扇 和 口 吐 泡 沫 等 表 现 。（ 2） 吸 气 喘 鸣 （ inspiratory stridor） 和 呼 气 喘 息 （ expiratory wheeze： 吸 气 时 出 现 喘 鸣 音 ， 同 时 伴 吸 气 延
15、长 ， 是 上 呼 吸 道 梗 阻 的 表 现 。 呼 气 时 出 现 喘 鸣 音 ， 同 时 伴 呼 气 延 长 ， 是 下 呼 吸 道 梗 阻 的 表 现 。（ 3） 肺 部 听 诊 ： 哮 鸣 音 常 于 呼 气 相 明 显 ， 提 示 细 小 支 气 管 梗 阻 。 不 固 定 的 中 、 粗 湿 啰 音 常来 自 支 气 管 的 分 泌 物 。 于 吸 气 相 ， 特 别 是 深 吸 气 末 ， 听 到 固 定 不 变 的 细 湿 啰 音 提 示 肺 泡 内 存 在分 泌 物 ， 常 见 于 肺 泡 炎 。 小 婴 儿 因 呼 吸 浅 快 ， 啰 音 可 不 明 显 ， 刺 激 其
16、啼 哭 方 可 在 吸 气 末 闻 及 。2 血 气 分 析 反 映 气 体 交 换 和 血 液 的 酸 碱 平 衡 状 态 ， 为 诊 断 和 治 疗 提 供 依 据 。 小 儿 血 气 分析 正 常 值 见 表 12-1 。表12-1 小儿血液气体分析正常值项 目 新 生 儿 2 岁2 岁pH值 7.357.45 7.357.45 7.357.45PaO2（kPa ） 812 10.613.3 10.613.3PaCO2（kPa ）HCO3-（ mmol/L）4.004.6720224.004.6720224.676.002224BE（m mol/L） -6+2 -6+2 -4+2SaO2
17、（% ） 9097 9597 9698当 动 脉 血 氧 分 压 （ PaO2） 50 mmHg（ 6.67 kP a， 动 脉 血 氧 饱 和 度 （ Sa O2） 20%、 使 用 支 气 管 扩 张 剂 后变 异 率 增 加 20%可 以 诊 断 为 哮 喘 。 也 可 用 组 胺 或 乙 酰 甲 胆 碱 激 发 试 验 。2 胸 部 X线 检 查 急 性 期 胸 片 正 常 或 呈 间 质 性 改 变 ， 可 有 肺 气 肿 或 肺 不 张 。 胸 片 还 可 排 除 肺 部 其 他 疾 病 ， 如 肺 炎 、 肺 结 核 、 气 管 支 气 管 异 物 和 先 天 性 畸 形 等 。
18、3 过 敏 原 测 试 用 多 种 吸 入 性 过 敏 原 或 食 物 性 过 敏 原 提 取 液 所 做 的 过 敏 原 皮 肤 试 验 是 诊 断 变 态 反 应 的 首 要 工 具 ， 提 示 患 者 对 该 过 敏 原 过 敏 与 否 。 目 前 常 用 皮 肤 点 刺 试 验 法 和 皮 内 试 验 法 。 血 清 特 异 性 IgE 测 定 也 很 有 价 值 ， 血 清 总 IgE测 定 只 能 反 映 是 否 存 在 特 应 质 。【 诊 断 和 鉴 别 诊 断 】1 诊 断 根 据 GINA 2002 版 方 案 并 结 合 我 国 国 情 ， 中 华 医 学 会 儿 科 学
19、 分 会 呼 吸 学 组 于 2003 年 制 定 了 我 国 的 “儿 童 支 气 管 哮 喘 防 治 常 规 （ 试 行 ”， 修 订 了 儿 童 哮 喘 和 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 的 诊 断 标 准 。（ 1） 儿 童 哮 喘 诊 断 标 准 ：1） 反 复 发 作 的 喘 息 、 气 促 、 胸 闷 或 咳 嗽 ， 多 与 接 触 变 应 原 、 冷 空 气 、 物 理 或 化 学 性 刺 激 、 病 毒 性 上 、 下 呼 吸 道 感 染 、 运 动 等 有 关 。2） 发 作 时 双 肺 可 闻 及 散 在 或 弥 漫 性 以 呼 气 相 为 主 的 哮 鸣 音 ， 呼 气
20、相 延 长 。3） 支 气 管 舒 张 剂 有 显 著 疗 效 。4） 除 外 其 他 疾 病 所 引 起 的 喘 息 、 气 促 、 胸 闷 或 咳 嗽 。5） 对 于 症 状 不 典 型 的 患 儿 ， 同 时 在 肺 部 闻 及 哮 鸣 音 者 ， 可 酌 情 采 用 以 下 任 何 1项 支 气 管 舒 张 试 验 协 助 诊 断 ， 若 阳 性 可 诊 断 为 哮 喘 ： 速 效 2受 体 激 动 剂 雾 化 溶 液 或 气 雾 剂 吸 入 ； 以 0.1%肾 上 腺 素 0.01 ml/kg皮 下 注 射 （ 最 大 不 超 过 0.3 ml/ 次 。 在 进 行 以 上 任 何
21、1种 试 验 后 的 15 30 min内 ， 如 果 喘 息 明 显 缓 解 ， 哮 鸣 音 明 显 减 少 者 为 阳 性 。 5岁 以 上 患 儿 若 有 条 件 可 在 治 疗 前 后 测 呼 气 峰 流 速 （ PEF） 或 第 1秒 用 力 呼 气 容 积 （ FEV1） ， 治 疗 后 上 升 15%者 为 阳 性 。 如 果 肺 部 未 闻 及 哮 鸣 音 ， 且 FEV175%者 ， 可 做 支 气 管 激 发 试 验 ， 若 阳 性 可 诊 断 为 哮 喘 。（ 2） 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 标 准 ：1） 持 续 咳 嗽 1 个 月 ,常 在 夜 间 和 （ 或 ）
22、清 晨 发 作 ， 运 动 、 遇 冷 空 气 或 嗅 到 特 殊 气 味 后 加 重 ， 痰 少 ， 临 床 上 无 感 染 征 象 ， 或 经 较 长 时 间 抗 生 素 治 疗 无 效 。2） 支 气 管 舒 张 剂 诊 断 性 治 疗 可 使 咳 嗽 发 作 缓 解 （ 基 本 诊 断 条 件 。3） 有 个 人 或 家 族 过 敏 史 、 家 族 哮 喘 病 史 ， 过 敏 原 检 测 阳 性 可 作 辅 助 诊 断 。4） 排 除 其 他 原 因 引 起 的 慢 性 咳 嗽 。 由 于 年 幼 儿 患 哮 喘 其 临 床 特 点 、 治 疗 及 其 预 后 均 有别 于 年 长 儿
23、 ， 中 华 儿 科 学 会 呼 吸 学 组1988 年 提 出 婴 幼 儿 哮 喘 诊 断 标 准 ， 从 最 初 的 8 项 评 分 到 1992 年的 5 项 评 分 ， 直 至 1998 年 的 不 评 分 诊 断 。 婴 幼 儿 哮 喘 诊 断 的 提 出 对 我 国 儿 童 哮 喘 的 早 期 诊 断 和 防 治 起 到 了 积 极 的 作 用 。但 是 根 据 GI NA方 案 以 及 美 国 、 英 国 等 许 多 国 家 的 儿 童 哮 喘 诊 疗 指 南 ， 哮 喘 可 以 发 生 于 儿 童 的各 个 年 龄 段 ， 所 以 儿 童 哮 喘 的 诊 断 不 应 以 年 龄
24、 诊 断 ， 2003 年 我 国 儿 童 哮 喘 防 治 常 规 中 没 有单 独 列 出 婴 幼 儿 哮 喘 。 尽 管 不 以 年 龄 命 名 诊 断 哮 喘 ， 仍 需 要 强 调 在 哮 喘 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 检 查 、治 疗 等 方 面 ， 儿 童 不 同 年 龄 段 存 在 的 不 同 特 点 。2 哮 喘 的 分 期 与 病 情 的 评 价 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期 （ exacerbation、 慢 性 持 续 期（ per sistent） 和 临 床 缓 解 期 （ remission。 急 性 发 作 期 指 患 者 出 现 以 喘 息 为
25、主 的 各 种 症 状 ， 其 发 作 持 续 的 时 间 和 程 度 不 尽 相 同 ， 哮 喘 急 性 发 作 时 严 重 程 度 评 估 见 表 12-2 。 慢 性 持 续 期 指 许 多 患 者 即 使 没 有 急表12-2 哮喘急性发作期病情严重程度的分级临床特点 轻 度 中 度 重 度 急性呼吸暂停 呼吸急促 走路时 稍事活动时 休息时体位 可平卧 喜坐位 前弓位讲话能力 能成句 成短句 说单字 难以说话 精神意识 可 时有焦虑、 烦躁 焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊 出汗 无 轻微 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减缓或暂停辅助呼吸肌活动 及三凹征一般没有 通常有 通常
26、有 胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末期出现 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱乃至消失脉率（次/分（8 岁） 80 6080 60或 2激动剂作用持续 时间8.0 95 9195 90pH 降低注：多个参数可同时出现，但不一定全部均有；1 kPa=7.5 mmHg。级 别 日间症状 夜间症状 占预计值（%） （%）一级（轻度间歇） 二级（轻度持续）2 次/月80801 次/周 频繁6080603030性 发 作 ， 但 在 相 当 长 的 时 间 内 总 是 不 同 频 度 和 （ 或 ） 不 同 程 度 地 出 现 症 状 （ 喘 息 、 咳 嗽 和 胸 闷 ，因 此 需 要 依 据 就 诊 前
27、日 间 症 状 、 夜 间 症 状 和 肺 功 能 情 况 对 其 病 情 进 行 评 价 ， 分 成 4 级 （ 表 12-3 。 临床 缓 解 期 指 经 过 治 疗 或 未 经 治 疗 症 状 和 体 征 消 失 ， 肺 功 能 （ FEV1或 PEF） 80%预 计 值 ， 并 维持 4 周 以 上 。表12-3 哮喘慢性持续期病情严重程度分级PEF或F EV1 PEF变异率注：患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度按最严重一项来确定。患儿属于任何一级，甚至间歇发作，都可以有严重的哮喘发作。3 鉴 别 诊 断 以 喘 息 为 主 要 症 状 的 儿 童 哮
28、喘 应 注 意 与 毛 细 支 气 管 炎 、 肺 结 核 、 气 道 异 物 、 先 天 性 气 管 支 气 管 畸 形 和 先 天 性 心 血 管 疾 病 相 鉴 别 ， 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 （ CVA） 应 注 意 与 支 气 管 炎 、 鼻 窦 炎 、 胃 食 管 反 流 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 支 气 管 炎 等 疾 病 相 鉴 别 。【 治 疗 】 哮 喘 的 治 疗 目 标 ： 有 效 控 制 急 性 发 作 症 状 ， 并 维 持 最 轻 的 症 状 ， 甚 至 无 症 状 ； 防 止 症状 加 重 或 反 复 ； 尽 可 能 将 肺 功 能 维 持 在 正 常 或
29、 接 近 正 常 水 平 ； 防 止 发 生 不 可 逆 的 气 流 受 限 ； 保 持 正 常 活 动 （ 包 括 运 动 ） 能 力 ； 避 免 药 物 的 不 良 反 应 ； 防 止 因 哮 喘 死 亡 。 治 疗 原 则为 长 期 、 持 续 、 规 范 和 个 体 化 治 疗 。 急 性 发 作 期 治 疗 重 点 为 抗 炎 、 平 喘 ， 以 便 快速 缓 解 症 状 ； 慢 性 缓 解 期 应 坚 持 长 期 抗 炎 ， 降 低 气 道 反 应 性 ， 防 止 气 道 重 塑 ， 避 免 危 险 因 素 和 自 我 保 健 。治 疗 哮 喘 的 药 物 包 括 缓 解 药 物
30、和 控 制 药 物 。 缓 解 药 物 能 快 速 缓 解 支 气 管 收 缩 及 其 他 伴 随 的 急 性 症 状 ， 用 于 哮 喘 急 性 发 作 期 ， 包 括 ： 吸 入 型 速 效 2受 体 激 动 剂 ； 全 身 性 糖 皮 质 激 素 ； 抗 胆 碱 能 药 物 ； 口 服 短 效 2受 体 激 动 剂 ； 短 效 茶 碱 等 。 控 制 药 物 是 抑 制 气 道 炎 症 需 长 期使 用 的 药 物 ， 用 于 哮 喘 慢 性 持 续 期 ， 包 括 ： 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 ； 白 三 烯 调 节 剂 ； 缓 释 茶 碱 ； 长 效 2受 体 激 动 剂 ；
31、肥 大 细 胞 膜 稳 定 剂 ； 全 身 性 糖 皮 质 激 素 等 。l 哮 喘 急 性 发 作 期 治 疗（ 1） 2受 体 激 动 剂 ： 2受 体 激 动 剂 是 目 前 临 床 应 用 最 广 的 支 气 管 舒 张 剂 。 根 据 起 作 用 的 快 慢 分 为 速 效 和 缓 慢 起 效 两 大 类 ， 根 据 维 持 时 间 的 长 短 分 为 短 效 和 长 效 两 大 类 。 吸 入 型 速 效 2受 体 激 动 剂 疗 效 可 维 持 4 6 小 时 ， 是 缓 解 哮 喘 急 性 症 状 的 首 选 药 物 ， 严 重 哮 喘 发 作 时 第 1 小时 可 每 20
32、分 钟 吸 入 1 次 ， 以 后 每 2 4 小 时 可 重 复 吸 入 。 药 物 剂 量 ： 每 次 沙 丁 胺 醇 2.5 5.0 mg或 特 布 他 林 2.5 5.0 mg。 急 性 发 作 病 情 相 对 较 轻 时 也 可 选 择 短 期 口 服 短 效 2受 体 激 动 剂 如沙 丁 胺 醇 片 和 特 布 他 林 片 等 。（ 2） 全 身 性 糖 皮 质 激 素 ： 病 情 较 重 的 急 性 病 例 应 给 予 口 服 泼 尼 松 短 程 治 疗 （ 1 7 天 ， 每 日 1 2 mg/kg， 分 2 3 次 。 一 般 不 主 张 长 期 使 用 口 服 糖 皮 质
33、 激 素 治 疗 儿 童 哮 喘 。 严 重 哮 喘 发 作 时 应 静 脉 给 予 甲 基 泼 尼 松 龙 ， 每 日 2 6 mg/kg ， 分 2 3 次 输 注 ， 或 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 或 氢 化可 的 松 ， 每 次 5 10 mg/kg 。 必 要 时 可 加 大 剂 量 。 一 般 静 脉 糖 皮 质 激 素 使 用 1 7 天 ， 症 状 缓 解后 即 停 止 静 脉 用 药 ， 若 需 持 续 使 用 糖 皮 质 激 素 者 ， 可 改 为 口 服 泼 尼 松 。（ 3） 抗 胆 碱 能 药 物 ： 吸 入 型 抗 胆 碱 能 药 物 如 溴 化 异 丙 托
34、品 舒 张 支 气 管 的 作 用 比 2受 体 激 动 剂 弱 ， 起 效 也 较 慢 ， 但 长 期 使 用 不 易 产 生 耐 药 ， 不 良 反 应 少 。（ 4） 短 效 茶 碱 ： 短 效 茶 碱 可 作 为 缓 解 药 物 用 于 哮 喘 急 性 发 作 的 治 疗 ， 主 张 将 其 作 为 哮 喘 综 合 治 疗 方 案 中 的 一 部 分 ， 而 不 单 独 应 用 治 疗 哮 喘 。 需 注 意 其 不 良 反 应 ， 长 时 间 使 用 者 ， 最 好 监 测 茶 碱 的 血 药 浓 度 。2 哮 喘 慢 性 持 续 期 治 疗（ 1） 吸 入 型 糖 皮 质 激 素
35、： 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 （ ICS） 是 哮 喘 长 期 控 制 的 首 选 药 物 ， 也 是 目 前 最 有 效 的 抗 炎 药 物 ， 优 点 是 通 过 吸 入 ， 药 物 直 接 作 用 于 气 道 黏 膜 ， 局 部 抗 炎 作 用 强 ， 全 身 不 良 反 应 少 。 通 常 需 要 长 期 、 规 范 吸 入 1 3 年 才 能 起 预 防 作 用 。 目 前 临 床 上 常 用 的 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 有 布 地 奈 德 、 丙 酸 氟 替 卡 松 和 丙 酸 倍 氯 米 松 。 每 3 个 月 应 评 估 病 情 ， 以 决 定 升 级 治 疗 、
36、 维 持 目 前 治 疗 或 降 级 治 疗 。（ 2） 白 三 烯 调 节 剂 ： 分 为 白 三 烯 合 成 酶 抑 制 剂 和 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 ， 该 药 耐 受 性 好 ， 副 作 用 少 ， 服 用 方 便 。 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 包 括 孟 鲁 司 特 和 扎 鲁 司 特 。（ 3） 缓 释 茶 碱 ： 缓 释 茶 碱 用 于 长 期 控 制 时 ， 主 要 协 助 ICS抗 炎 ， 每 日 分 1 2 次 服 用 ， 以 维 持 昼 夜 的 稳 定 血 药 浓 度 。（ 4） 长 效 2受 体 激 动 剂 ： 药 物 包 括 福 莫 特 罗 、 沙 美
37、 特 罗 、 班 布 特 罗 及 丙 卡 特 罗 等 。（ 5） 肥 大 细 胞 膜 稳 定 剂 ： 肥 大 细 胞 膜 稳 定 剂 色 甘 酸 钠 ， 常 用 于 预 防 运 动 及 其 他 刺 激 诱 发 的 哮 喘 ， 治 疗 儿 童 哮 喘 效 果 较 好 ， 副 作 用 小 ， 在 美 国 等 国 家 应 用 较 多 。（ 6） 全 身 性 糖 皮 质 激 素 ： 在 哮 喘 慢 性 持 续 期 控 制 哮 喘 发 作 过 程 中 ， 全 身 性 糖 皮 质 激 素 仅 短 期 在 慢 性 持 续 期 分 级 为 重 度 持 续 患 儿 ， 长 期 使 用 高 剂 量 ICS加 吸
38、入 型 长 效 2受 体 激 动 剂 及 其 也 控 制 药 物 疗 效 欠 佳 的 情 况 下 使 用 。（ 7） 联 合 治 疗 ： 对 病 情 严 重 度 分 级 为 重 度 持 续 和 单 用 ICS病 情 控 制 不 佳 的 中 度 持 续 的 哮 喘 提 倡 长 期 联 合 治 疗 ， 如 ICS联 合 吸 入 型 长 效 2受 体 激 动 剂 、 ICS联 合 白 三 烯 调 节 剂 和 ICS联 合 缓 释 茶 碱 。3 哮 喘 持 续 状 态 的 处 理（ 1） 氧 疗 ： 所 有 危 重 哮 喘 患 儿 均 存 在 低 氧 血 症 ， 需 用 密 闭 面 罩 或 双 鼻 导
39、 管 提 供 高 浓 度 湿 化 氧 气 ， 初 始 吸 氧 浓 度 以 40%为 宜 ， 流 量 4 5 L/min。（ 2） 补 液 、 纠 正 酸 中 毒 ： 注 意 维 持 水 、 电 解 质 平 衡 ， 纠 正 酸 碱 紊 乱 。（ 3） 糖 皮 质 激 素 ： 全 身 应 用 糖 皮 质 激 素 作 为 儿 童 危 重 哮 喘 治 疗 的 一 线 药 物 ， 应 尽 早 使 用 。 病 情 严 重 时 不 能 以 吸 入 治 疗 替 代 全 身 糖 皮 质 激 素 治 疗 ， 以 免 延 误 病 情 。（ 4） 支 气 管 扩 张 剂 的 使 用 ： 可 用 ： 吸 入 型 速 效
40、 2受 体 激 动 剂 ； 氨 茶 碱 静 脉 滴 注 ； 抗 胆 碱 能 药 物 ； 肾 上 腺 素 皮 下 注 射 ， 药 物 剂 量 ： 每 次 皮 下 注 射 1： 1000肾 上 腺 素 0.01 ml/kg，儿 童 最 大 不 超 过 0.3 ml。 必 要 时 可 每 20 分 钟 使 用 1 次 ， 不 能 超 过 3 次 。（ 5） 镇 静 剂 ： 可 用 水 合 氯 醛 灌 肠 ， 慎 用 或 禁 用 其 他 镇 静 剂 ； 在 插 管 条 件 下 ， 亦 可 用 地 西 泮 镇 静 ， 剂 量 为 每 次 0.3 0.5 mg/kg。（ 6） 抗 生 素 酌 情 使 用
41、： 儿 童 哮 喘 发 作 主 要 由 病 毒 引 发 ， 抗 生 素 不 作 为 常 规 应 用 ， 如 同 时 发 生 下 呼 吸 道 细 菌 感 染 则 选 用 病 原 体 敏 感 的 抗 菌 药 物 。（ 7） 辅 助 机 械 通 气 指 征 ： 指 征 为 ： 持 续 严 重 的 呼 吸 困 难 ； 呼 吸 音 减 低 或 几 乎 听 不 到 哮 鸣 音 及 呼 吸 音 ； 因 过 度 通 气 和 呼 吸 肌 疲 劳 而 使 胸 廓 运 动 受 限 ； 意 识 障 碍 、 烦 躁 或 抑 制 ，甚 至 昏 迷 ； 吸 氧 状 态 下 发 绀 进 行 性 加 重 ； PaO2 65 m
42、mHg。【 预 防 复 发 及 教 育 管 理 】1 避 免 危 险 因 素 应 避 免 接 触 过 敏 原 ， 积 极 治 疗 和 清 除 感 染 灶 ， 去 除 各 种 诱 发 因 素 （ 吸 烟 、 呼 吸 道 感 染 和 气 候 变 化 等 。2 特 异 性 免 疫 治 疗 在 无 法 避 免 接 触 过 敏 原 或 药 物 治 疗 无 效 时 ， 可 考 虑 针 对 过 敏 原 的 特 异 性 免 疫 治 疗 ， 需 要 在 有 抢 救 措 施 的 医 院 进 行 。 对 其 远 期 疗 效 和 安 全 性 尚 待 进 一 步 研 究 和 评 价 ， 且 过 敏 原 制 备 的 标
43、准 化 及 纯 化 也 有 待 加 强 及 规 范 。 特 异 性 免 疫 治 疗 应 与 抗 炎 及 平 喘 药 物 子 将 奚 先 ， 坚 持 足 够 疗 程 。3 哮 喘 的 教 育 与 管 理 哮 喘 患 儿 的 教 育 与 管 理 是 提 高 疗 效 、 减 少 复 发 、 提 高 患 儿 生 活 质 量 的 重 要 措 施 。 通 过 对 患 儿 及 家 长 进 行 哮 喘 基 本 防 治 知 识 的 教 育 ， 调 动 其 对 哮 喘 防 治 的 主 观 能 动 性 ， 提 高 依 从 性 ， 避 免 各 种 危 险 因 素 ， 巩 固 治 疗 效 果 ， 提 高 生 活 质 量
44、 。【 预 后 】 儿 童 哮 喘 的 预 后 较 成 人 好 ， 病 死 率 约 为 2/10万 4/10万 ， 约 70 80 年 长 后 症状 不 再 反复 ， 但 仍 可 能 存 在 不 同 程 度 气 道 炎 症 和 高 反 应 性 ， 30 60 的 患 儿 可 完 全 治 愈 。（李昌崇）第七节 肺炎的分类肺 炎 （ pneumonia） 是 指 不 同 病 原 体 或 其 他 因 素 （ 如 吸 入 羊 水 、 油 类 或 过 敏 反 应 ） 等 所 引 起 的 肺 部 炎 症 。 主 要 临 床 表 现 为 发 热 、 咳 嗽 、 气 促 、 呼 吸 困 难 和 肺 部 固
45、定 性 中 、 细 湿 啰 音 。 重 症 患 者 可 累 及 循 环 、 神 经 及 消 化 系 统 而 出 现 相 应 的 临 床 症 状 ， 如 心 力 衰 竭 、 中 毒 性 脑 病 及 中 毒 性 肠 麻 痹 等 。肺 炎 为 婴 儿 时 期 重 要 的 常 见 病 ， 是 我 国 住 院 小 儿 死 亡 的 第 一 位 原 因 ， 严 重 威 胁 小 儿 健 康 ， 被 卫 生 部 列 为 小 儿 四 病 防 治 之 一 ， 故 加 强 对 本 病 的 防 治 十 分 重 要 。【 分 类 】 无 统 一 分 类 ， 目 前 常 用 的 有 以 下 几种 分 类 法 。1 病 理
46、分 类 大 叶 性 肺 炎 、 支 气 管 肺 炎 和 间 质 性 肺 炎 。2 病 因 分 类（ 1） 病 毒 性 肺 炎 ： 呼 吸 道 合 胞 病 毒 （ RSV） 占 首 位 ， 其 次 为 腺 病 毒 （ ADV） 3、 7、 11、21 型 ， 流 感 病 毒 、 副 流 感 病 毒 1、 2、 3 型 ， 巨 细 胞 病 毒 和 肠 道 病 毒 等 。（ 2） 细 菌 性 肺 炎 ： 肺 炎 链 球 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 杆 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 、 军 团 菌 等 。（ 3） 支 原 体 肺 炎 ： 由 肺 炎 支 原 体
47、 所 致 。（ 4） 衣 原 体 肺 炎 ： 由 沙 眼 衣 原 体 （ CT） 、 肺 炎 衣 原 体 （ CP） 和 鹦 鹉 热 衣 原 体 引 起 ， 以 CT和 CPu多 见 。（ 5） 原 虫 性 肺 炎 ： 卡 氏 肺 囊 虫 （ 卡 氏 肺 孢 子 虫 ） 肺 炎 ， 免 疫 缺 陷 病 患 者 为 易 感 人 群 。（ 6） 真 菌 性 肺 炎 ： 由 白 色 念 珠 菌 、 肺 曲 菌 、 组 织 胞 浆 菌 、 毛 霉 菌 、 球 孢 子 菌 等 引 起 的 肺 炎 ， 多 见 于 免 疫 缺 陷 病 及 长 期 使 用 抗 生 素 者 。（ 7） 非 感 染 病 因 引
48、起 的 肺 炎 ： 如 吸 入 性 肺 炎 、 坠 积 性 肺 炎 、 嗜 酸 性 粒 细 胞 性 肺 炎 （ 过 敏 性 肺 炎 ） 等 。3 病 程 分 类 急 性 肺 炎 ： 病 程 3 个 月 。4 病 情 分 类 轻 症 ： 除 呼 吸 系 统 外 ， 其 他 系 统 仅 轻 微 受 累 ， 无 全 身 中 毒 症 状 ； 重 症 ： 除 呼 吸 系 统 外 ， 其 他 系 统 亦 受 累 ， 出 现 其 他 系 统 表 现 ， 全 身 中 毒 症 状 明 显 ， 甚 至 危 及 生 命 。5 临 床 表 现 典 型 与 否 分 类 典 型 性 肺 炎 ： 肺 炎 链 球 菌 、 金
49、 黄 色 葡 萄 球 菌 （ 金 葡 菌 、 肺 炎杆 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 等 引 起 的 肺 炎 ； 非 典 型 性 肺 炎 ： 肺 炎 支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团菌 、 病 毒 性 肺 炎 等 。 2002 年 冬 季 和 2003 年 春 季 在 我 国 发 生 一 种 传 染 性 非 典 型 肺 炎 （ infectious atypical pneumonia） ， 世 界 卫 生 组 织 （ WHO） 将 其 命 名 为 严 重 急 性 呼 吸 道 综 合 征 （ severe acute respiratory syndrome， 简 称 SARS） ， 为 新 型 冠 状 病 毒 （ coronavirus） 引 起 ， 以 肺 间 质 病 变 为 主 ， 传 染 性 强 ， 病 死 率 较 高 ； 儿 童 患 者 临 床 表 现
