1、1国内关于标准化病人的研究现状分析一、概念与历史（一）标准化病人的概念标准化病人（Standardized Patient，SP），又称模拟病人（Simulated Patient），或病人指导者（Patient Instructor），是指从事非医技工作的正常人或轻症患者，经过标准化、系统化培训后，能准备表现患者临床症状、体征或病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况。由于经过专业的培训，这些人能够准确地模仿相应病例的症状，包括走路姿势、身体动作、疼痛的程度、面部表情、病史病状等。学生根据“病人”表现出来的症状询问病史、判断病情，作出正确的诊断。标准化病人可以给操作者进行评分和
2、对操作技巧进行反馈，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能。（二）标准化病人的起源与发展1 9 6 3年，美国南加州大学神经病学家Howard Barrow以教学为目的，开发了“模拟病人”；1 9 6 8年，衣阿华大学的Robert Kretzschoman博士开发了第一个“妇产科教学合作者”。2 0世纪6 0年代，美国率先开始进行标准化病人的培训与应用，现在发达国家已较成熟，而且在加拿大、美国及日本等国已在医师执照考试中使用。1 9 7 0年代中期，邓迪大学的RonHarden开发并第一次实现了标准化病人在客观结构化临床能力考试中的应用。1 9 7 0年代后期，亚利桑那大学儿科医师Pa
3、ula Stillman开发了“亚利桑那临床等级量表”，以评估学生的表现。1 9 7 5年M. R，Harden开发了客观结构化临床考试（Objective Structured ClinicalExamination，简称OSCE）这一全新的考试方法，要求考生参加多个站点的考试，在每一个程序站点中，要求学生采集病史和体格检查或完成其他任务，标准化病人的出现很好地避免了真正病人的种种不便，增强了其实际操作性。自2 0世纪7 0年代开始，标准化病人作为教学媒介进入医学教学领域，在美、日、德、法等国的医学院校普遍应用。1 9 9 4年的一项调查研究表明，8 0 %的北美医学院校都在使用标准化病人以
4、达到特定教育目标，如培养问诊、体检和沟通技能等，而标准化病人的应用也主要集中在“教学”和“评价”两方面。尤其是在考核方面，自Barrows培养了第一例神经科标准化病人以来，标准化病人作为临床技能教学与考核的先进手段逐渐全球医学院校所认可、推广和普及，标准化病人的出现已为医学模拟考核与评估带来了新的起点。1 9 9 9年，美国中华医学基金的国际医学教育委员会提出来全球医学教育的最低基本要求，并将“标准化病人”及各种病例纳入考核医学上的方式之一。此后，标准化病人在2医学教育中的应用日趋广泛。（二）标准化病人的分类1、职业标准化病人职业标准化病人是指面向社会招募的、自愿参加的、从事非医技工作的正常人
5、或病人。经专业培训并考核通过之后颁发证书，其职业即为扮演病人，也可充当评估者和指导者。职业标准化病人的招募和培训需要一定的经费支持，其队伍流动性也比较大。2、简易标准化病人由于我国医学院学生比较多，标准化病人的需求量大，而招募标准化病人的经费支出不足，因此职业标准化病人的推广受到了极大的限制。因此，出现了一种简易标准化病人（Simple Standardized Patient）的形式，分为两类：学生标准化病人（Student StandardizedPatient，SSP）和教师标准化病人（Teacher Standardized Patient，TSP）。学生标准化病人一般是由已学习过一定
6、医学知识的学生担任，具有与职业标准化病人相同的职能。SSP的优势在于，其具备一定的医学知识，易于培训和管理，同时也可节约培训的时间、人力和费用，相对来说也更加稳定。其缺点在于SSP易使用医学术语对产生暗示，对考核的公平性有一定的影响。教师标准化病人是由具备丰富的医学、护理知识和临床教学经验的教师担任。教师熟悉各种病例，同时也熟知病人的表现，一般不需要专门的培训和额外的费用，且能够稳定地参与教学工作，可以较好地保持标准化病人队伍的稳定性。其优势在于，TSP可以根据对学生的评估和反馈结果，直接了解教学中存在的问题和不足。但有研究发现，学生在面对TSP时，会产生紧张心理，双方都难以顺利进入角色，对教
7、学。考核评估的质量有所影响。二、标准化病人在我国的应用与研究现状1 9 9 1年，标准化病人教学方法经由美国中华医学会（China Medical Board，CMB）医学教学改革项目引入中国，展开试点，并于1 9 9 3年在华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校三所学校培养了我国第一批标准化病人，运用于医学教学及医学考核中。1 9 9 0年开始，我国引进了上述技术。华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校受美国中华医学基金会（CMB）的资助，由Paula L. Stillman教授指导进行了临床技能评估项目的教学研究，并获得成功。经过2 0余年的推广与发展，越来越多的国内医学院意识
8、到标准化病人在医学教育中的重要作用。继华西医科大学等三所医学院校之后，我国的北京协和医院、沈阳医科大学、复旦大学医学院、华中科技大学同济医学院等多所医院和高校开始在临床综合考试中使用标准化病人，并已证实其评价医学生临床能力的有效性和可靠性。汕头大学医学院、中国医科大3学、山东大学医学院等一批医学院相继开展了标准化病人的招募和培训工作，并应用于医学生的培训中。辽宁中医学院率先在中医院校开展标准化病人的培养，并用标准化病人对医学生进行毕业考核。随着我国医学教育改革的逐渐深入，标准化病人以其在医学教育、评估、研究等方面的独特优势，逐渐成为临床教学改革的热点方向之一。与此同时，医学教育专家也逐渐开始对
9、标准化病人的应用进行反思与研究。以“标准化病人”、模拟病人”或“SP”作为主题词，检索中国期刊全文数据库。进而以年度为单位，检索每年的载文量；浏览文献的题目和摘要，确定是否符合入选标准；对符合标准的文献进行统计分析。表1即1 9 9 3年至2 0 1 5年期间国内关于标准化病人的研究文献统计表。表1：1 9 9 3 -2 0 1 5年SP文献年限分布表年份篇数研究范围理论阐述临床教学考核评估护理教学中医学其它1 9 9 3 5 2 2 1 0 0 01 9 9 4 9 7 2 0 0 0 01 9 9 5 3 2 1 0 0 0 01 9 9 6 2 1 1 0 0 0 01 9 9 7 1
10、1 0 0 0 0 01 9 9 8 9 3 1 3 1 0 11 9 9 9 1 0 2 2 2 2 0 22 0 0 0 1 3 4 1 5 2 0 12 0 0 1 8 3 1 1 2 1 02 0 0 2 6 3 2 1 0 0 02 0 0 3 9 5 3 0 0 0 12 0 0 4 1 1 6 2 2 0 0 12 0 0 5 1 2 6 4 0 0 0 22 0 0 6 2 4 1 0 8 3 1 0 22 0 0 7 4 1 1 5 1 0 8 3 1 42 0 0 8 4 3 1 6 9 1 0 6 2 02 0 0 9 6 6 2 1 1 6 1 2 1 2 3 22 0
11、 1 0 6 5 1 8 1 4 1 5 1 1 2 52 0 1 1 5 0 9 1 1 1 2 1 0 5 32 0 1 2 6 1 1 1 1 2 1 6 1 4 4 42 0 1 3 6 0 1 5 1 0 1 3 1 2 9 12 0 1 4 6 2 1 8 1 5 1 2 1 1 5 142 0 1 5 7 5 2 2 1 8 1 5 1 6 3 1总计6 4 5 2 0 0 1 4 5 1 3 1 1 0 3 3 5 3 1检索1 9 9 3 -2 0 1 5年期间的标准化病人文献共6 4 5篇。根据统计数据可以看出，以标准化病人为主题的文献基本上呈平稳增长趋势，这说明我国医学教
12、育者已经充分认识到了标准化病人的重要性，并开始对标准化病人进行了大量的理论研究。从研究范围上来看，对于标准化病人的理论研究和其在临床教学、考核评估上的应用研究居多，2 0 0 8年之后才逐渐对标准化病人在护理教学上的应用进行研讨。另外，关于标准化病人在中医学上的应用依然少有研究。二、研究热点与方向（一）国外的研究成果目前，大多数北美医学教育专家认为，较好的临床综合能力考试方法是应用标准化病人进行临床多站考试。Kansas医院在见习过程中已经应用标准化病人作为临床技能考评的一部分；Colorado大学医学中心在临床教学中也普遍使用了标准化病人且效果良好。在临床教学中，以色列海法医院儿科系的Har
13、doff和Schonmann为提高初级保健医生同青少年患者进行有效沟通的能力，利用青少年演员模拟病人的方法，实施沟通技能继续教育项目，并已证实是富有成效的。美国和加拿大的医学院校认可机构（Liaison committee on medical education，LCME）要求医学院建立标准化病人在评估中的应用，尤其是建立学生毕业前的临床技能考核。但这类考试也存在着种种误差，如John于2 0 0 3年所提出的，不同的标准化病人来源、性质及数量或多或少地影响到考试的有效性和可靠性。Danettew认为通过培训、改进或删除病例、修正考试的某些程序可有效避免这类考试中存在的误差,并可鉴别出一些潜
14、在的问题，这些方法统称为质量保证方案，如使用一些相对简单的统计学参数。Pangaro和Sinacor等人分别在1 9 9 7年及2 0 0 0年提出将该方案引入标准化病人介入的考试，从而对标准化病人的扮演进行监控，并在必要时对标准化病人的测评进行合理修正。（二）当前的研究热点1、标准化病人在临床教学中的应用研究标准化病人在临床教学中的应用，对推动了由生物医学模式逐渐向生理心理社会的医学模式转变、逐渐构建临床医学理论与实践之间的桥梁、培养医学生的人文素质、建立客观有效的临床技能考核体系等方面具有极其重要的作用。根据国内一些医学院校的时间探索，标准化病人在临床教学中的应用主要体现在以下几5个方面：
15、（1）临床学科案例教学。根据临床专家设计的典型案例，对标准化病人进行症状体征训练和剧本模拟训练，展现病例的临床特征和个性特点，使其更接近临床实际情况。这种案例教学一般分为三步骤，首先由标准化病人进入课堂，讲述并提出问题，而后医学生开展以问题为中心的案例讨论，最后由教师进行总结讲评。（2）系统问诊和体格检查。标准化病人可模拟不同特征的患者或者家属，提供一定的病史资料，要求学生通过接诊标准化病人，进行问诊内容和技巧两方面的训练教学。在体检教学中，学生对标准化病人进行全身体格检查，标准化病人也可对学生作出正确的评价或支出错误，配合教师完成教学任务。（3）临床技能考核评估。在医学教育过程中，模拟教学作
16、为考评临床医师的教育形式已经成为医学教育发展的一种趋势。标准化病人应用于临床教学评估，在很大程度上克服了重理论轻实践的倾向。标准化病人通过亲身感受，并结合学生接诊的实际情况和评分标准，对学生进行评分。多项研究表明，标准化病人在医学考评上起到了专业教师难以替代的作业。但是，由于应用标准化病人对学生进行考核的要求比较高，因此在我国的医学教育中，还存在一定的问题。由于标准化病人能模拟疾病的种类和症状有限、患者体征不易模拟、标准化病人的个体差异等原因，标准化病人并不能取代真正的患者和临床教学。2、标准化病人在护理教学中的应用研究随着近年来各医学护理院校的扩招，临床见习实习护理学生显著增多，同时对护理人
17、员的服务水平也有了更高的要求。在高素质的护理人才培养过程中，传统的临床护理教学模式日益显现出其局限性。而标准化病人作为一种客观、有效的教学资源，为解决这种矛盾提供了新的思路。3、标准化病人的招募、培训和管理体系研究2 0世纪9 0年代，我国在少数几个医学院校启动了标准化病人项目，随后开始逐渐发展起来。在标准化病人的教学实践中，一些医学院校逐渐意识到标准化病人的培训与管理是标准化病人教学质量好坏的关键。因此，标准化病人的招募、培训和管理逐渐进入公众关注的视线，研究者开始在这方面提出新的观点和思路。在标准化病人的招募上，医学院校不仅对其进行必要的自然条件考察，还要求标准化病人必须具备一些基本素质，
18、如热爱医学、有一定的文化程度、具备良好的表达能力及沟通技巧、具有较强的记忆力与注意力等等。经过招募而来的标准化病人必须经过专业的培训，才能应用于教学、考核评估当中，必须对其进行医学基础知识的培训、问诊查体的培训、专科病例的培训。另外，标准化病人还需担任考核评估的职责，因此还需对其进行作为”评估者”及“指导者”方面的专线培训。6（三）未来的研究方向1、标准化病人在中医学上的应用中医学同样是一门实践性很强、应用性很强的学科，中医学生动手能力的培养、分析问题与解决问题的能力的提高，是中医学教学的关键。标准化病人的模式和理念在我国医学教育领域的开展和应用已有2 0年的历史，主要还是应用于临床教学和护理
19、上，其在中医教育领域的应用始于1 9 9 5年，北京中医药大学将“标准化病人”的教学方式引入中医儿科学的教学过程中。标准化病人在中医学中的应用较少，相关的文献也比较稀缺，2 0 0 7年国内才开始进行相关方面的研究，且2 0 0 7 -2 0 1 5期间关于标准化病人在中医学方面应用的文献仅3 0余篇。2、标准化病人在医学沟通等方面的应用研究随着现代医学模式的转变与和谐社会的构建，在临床医疗工作中更提倡良好医患关系的建立，而这除了向患者提供良好的就医环境和精湛的业务技能外，更依赖于有效的医患沟通。良好的医患沟通不但能增加医患双方的满意度，还有助于提高诊断和临床处理能力、降低医疗差错以及节约医疗
20、资源。管在国内有少数医学院校开设了医患沟通技能理论培训课程，但在临床实际应用中难以收到明显效果，而且目前没有可以利用的统一培训教材和成熟的培训方案。为进一步培养学生的临床综合技能，以适应当前的医疗环境和医疗需求，国内一些医学院校开始尝试利用标准化病人对医学生进行医患沟通技巧的培训指导，取得了一定的效果。但由于医患沟通培训要求较高、能胜任此要求的标准化病人较少、标准化病人本身培训周期长等诸多条件的限制，目前利用标准化病人大规模培训医学生医患沟通技巧还有一定困难。然而，目前关于利用标准化病人进行临床技能培训时，能否及如何提高医学生医患沟通技巧和临床综合技能的研究尚少，这也是需要进一步研究的课题。3
21、、对标准化病人应用的实证研究目前，关于标准化病人的大部分研究还是基于理论角度，或者是基于对实践经验的反思。而在“第三次浪潮”的推动之下，医学教育领域也必须探索如何将有效地将沉睡的巨量数据资源转化教育研究所用。关于标准化病人的研究也将会实现量化研究的突破，从已有的应用实践中提取数据资源，进行实证分析，探索出更有效的适合国内医学教育发展的标准化病人在医学各方面的应用模式。7参考文献：1 杨耀防,徐明华,占永平.标准化病人技术与临床多站考试应用 J .医学教育探索, 2 0 0 3 , 2 (1 ):2 3 -2 5 .2 朱锡光,孙梯业,李力.医学院校教学医院临床实践教学的现状与对策 J .医学与
22、哲学, 2 0 0 5 , 2 6 (1 ):5 9 -6 2 .3 李晓丹,李伟峰,韦莉萍.临床医学教育中培训和使用标准化病人的意义初探 J .现代医院,2 0 0 7 ,1 2 (1 2 ):1 4 0 -1 4 2 .4 钟玉杰,王敏,于继珍.标准化病人在我国医学教育领域的发展及应用状况分 J .护理学杂志, 2 0 0 9 ,2 4 (1 ):2 1 -2 3 .5 薛春雨,王志农,邢新.标准化病人在在医学生医患沟通技能培训中的应用分析 J .中国医学教育技术,2 0 0 9 , 2 3 (3 ):2 8 3 -2 8 5 .6 寇敏,孙志岭.标准化病人及其在我国中医教育中的应用 J
23、.中华中医药学刊, 2 0 0 9 , 2 7 (1 1 ):2 6 -2 8 .7 倪彬,王长青.临床教学中运用标准化病人的困境及对策-以南京医科大学为例J.医学与哲学, 20 1 2 , 3 3 ( 2 ) : 6 4 -6 6 .8 郭燕,张佳佳.标准化病人在临床实践教学中的应用J.光明中医,2 0 1 4 ( 8 ) : 1 7 7 7 -1 7 7 99 赵正维,王居正,王海强. PBL结合SP教学法提高八年制医学生批判性思维能力的作用分析J.浙江临床医学, 2 0 1 5 , 1 7 ( 3 ) : 4 9 5 -4 9 5 ,4 9 6 .1 0 赵铁夫,许学敏,马涵英.标准化病人在医学生医患沟通模拟教学中的应用评J.卫生职业教育, 2 0 1 5 ,3 3 ( 1 ) : 1 0 0 -1 0 1 .
